Tiếp cận thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Bs
Võ Tá Sơn
BV Vinmec Times City, Hà Nội
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (FGR) là một trong
những biến chứng phổ biến nhất của thai kỳ. FGR liên quan đến sự thiếu dinh dưỡng
của nhau thai và kết cục chu sinh bất lợi. Xử trí lâm sàng khó khăn bởi vì FGR
có nhiều dạng biểu hiện lâm sàng. Thai nhỏ (cân nặng ước đoán dưới bách phân vị
thứ 10 so với tuổi thai) vẫn là đặc điểm lâm sàng tốt nhất đại diện cho FGR.
Tuy nhiên, một điều được chấp nhận là rõ ràng không phải tất cả các thai nhỏ đều
là thai chậm tăng trưởng thực sự. Trong một phần đáng kể các thai nhỏ, không có
bằng chứng về sự liên quan đến bệnh lý của bánh nhau, kết cục chu sinh gần như
bình thường, và chúng chỉ được gọi là thai nhỏ so với tuổi thai (small for
gestational age – SGA). Siêu âm Doppler có thể cải thiện xử trí lâm sàng của
FGR; tuy nhiên, việc phải sử dụng một vài chỉ số đôi khi dẫn tới sự chồng lấp dẫn
tới sự khó khăn khi diễn giải từ các dấu hiệu sang các quyết định xử trí lâm
sàng. Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí FGR có thể đơn giản hóa sử dụng cách
tiếp cận liên tiếp dựa vào 3 bước: (1) nhận dạng thai nhỏ, (2) phân biệt giữa
FGR và SGA, và (3) thời điểm chẩm dứt thai kỳ theo một quy trình dựa trên các
giai đoạn suy sụp của thai nhi.
Giới thiệu
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất gây ra kết cục xấu chu sinh và dài hạn. Định nghĩa của
FGR thực sự vẫn còn khó nắm bắt, và xử trí lâm sàng vẫn là thách thức vì có nhiều
dạng biểu hiện lâm sàng. Phương pháp tốt nhất để nhận dạng FGR vẫn chưa được
xác định. Thai nhỏ vẫn là đặc điểm nhận dạng tốt nhất trong thực hành lâm sàng,
và cân nặng dưới bách phân vị thứ 10 là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến nhất.
Tuy nhiên, thai nhỏ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong một tỷ lệ đáng
kể các trường hợp, thai nhỏ là do sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau; tuy nhiên,
trong một phần không nhỏ các trường hợp thai nhỏ khác, không có bằng chứng liên
quan đến sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau. Bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thai
nhỏ có sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau thường đi kèm với kết cục chu sinh xấu
hơn, trong khi đó ở nhóm không có thiếu dinh dưỡng của bánh nhau, kết cục thai
kỳ gần như bình thường. Dựa theo ý kiến đồng thuận, các trường hợp có sự thiếu
dinh dưỡng của bánh nhau thường được xác định là FGR thực sự, trong khi đó các
trường hợp không liên quan đến bánh nhau còn lại được coi là thai nhỏ so với tuổi
thai (SGA), mặc dù cả 2 danh pháp đều không thực sự thích hợp. Theo định nghĩa,
cả 2 nhóm đều “thai nhỏ”, và chúng ta không biết liệu nhóm không liên quan đến
bánh nhau có bị hạn chế tăng trưởng hoặc là một dạng nhẹ hơn của bệnh lý bánh
nhau, ngay cả khi kết cục chu sinh là bình thường. Trên thực tế, cả SGA và FGR
cho thấy gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, và nội tiết
dài hạn. Tuy nhiên, từ quan điểm đơn thuần của sản khoa, trong FGR, chức năng “hô
hấp” của bánh nhau bị suy giảm đến mức có thể gây ra sự thiếu oxy và toan hóa ở
điều kiện bình thường ( trong dạng sớm/nặng) hoặc dưới áp lực của cơn go tử
cung (trong dạng muộn/nhẹ), trong khi đó, SGA không phải là trường hợp này.
Trong tổng quan này, chúng tôi tập trung vào việc xử
trí sản khoa của FGR. Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính cho việc quản lý.
Sự phân biệt giữa SGA và FGR là rất cần thiết, và Doppler đóng vai trò quan trọng
để đạt được mục tiêu này. Thêm vào đó, Doppler phản ánh trình tự sinh lý bệnh học
sự suy sụp của thai nhi xảy ra trong dạng sớm và nặng hơn của FGR với độ chính
xác thỏa đáng. Mặc dù Doppler có thể cải thiện xử trí lâm sàng của FGR, việc cần
phải sử dụng các thông số dẫn đến một số chồng lấp làm cho việc diễn giải sang
quyết định lâm sàng khó khăn. Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí FGR có thể đơn
được đơn giản hóa bằng cách sử dụng cách tiếp cận tuần tự 3 bước: (i) xác định
“thai nhỏ”, (ii) phân biệt giữa FGR và SGA, và (iii) thời điểm chấm dứt thai kỳ
dựa theo các giai đoạn suy sụp thai nhi.
Xác định “thai nhỏ”
Phát hiện trước sinh của trẻ sơ sinh bị tăng
trưởng kém thường bị bỏ sót lên đến 75% trẻ sơ sinh có nguy cơ SGA trước khi
sinh [1].
Trong thai kỳ nguy cơ thấp, tỷ lệ phát hiện khá tồi (khoảng 15%) [2]. Hiệu suất
kém như vậy ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sinh sống vì hầu hết các trường hợp
“thai lưu - có thể tránh được” có liên quan đến thất bại trong việc phát hiện
SGA trước sinh [3].
Sàng lọc quý 1 hoặc quý 2 với Doppler động mạch
tử cung và đặc điểm lâm sàng thai phụ có thể phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi
phát sớm lên đến 90% số trường hợp [4]. Thêm vào đó, có tới
60% thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm được phát hiện vì có tiền sản giật [5].
Điều không may, thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn phần lớn vẫn bị bỏ sót [6,
7], mặc dù dạng bệnh lý này chiếm một phần lớn các kết cục bất lợi [8, 9]. Phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn, đặc biệt với
dạng nặng[10-12], là trọng tâm của sàng lọc trong quý 3. Chẩn đoán thường
được xác định bởi cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 10. Một định nghĩa khác
cũng được chấp nhận rộng rãi bao gồm chu vi bụng dưới bách phân vị thứ 10 hoặc
một đường cong phát triển đi xuống (được xác định khi mà đường cong tăng trưởng
vượt quá đường -2SD).
Đo bề cao của tử cung trên lâm sàng chỉ phát
hiện được 16% trẻ sơ sinh SGA ở nhóm dân số nguy cơ thấp [13].
Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai nhi ở quý 3 được thực hiện thường quy ở
một số quốc gia, điều này làm tăng tỷ lệ phát hiện lên đến 40-80% [14, 15]. Tuy
nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy sàng lọc thường quy làm tăng tỷ lên phát
hiện SGA lên 3 lần so với sàng lọc chọn lọc [16], nhưng các nghiên cứu khác cho
thấy tỷ lệ phát hiện tương tự khi so sánh giữa sàng lọc thường quy và ngẫu
nhiên [17].
Tác động của việc phát hiện SGA trước sinh vẫn còn
chưa rõ ràng. Một nghiên cứu phân tích meta thử nghiệm ngẫu nhiên thất bại
trong việc chứng minh lợi ích của việc sàng lọc thường quy ở quý 3 [18, 19];
tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu được liệt kê tương đối cũ. Nghiên cứu gần đây
nhất [20] vào năm 2003, cho thấy nó làm giảm 30% tỷ tỷ lệ tử vong chu sinh ở
nhóm FGR. Hầu hết các nghiên cứu phân tích meta đều không có sự thay đổi trong
xử trí nếu FGR được chẩn đoán, và chỉ có 3 nghiên cứu [20-22] (chiếm 12% số bệnh
nhân) thực hiện siêu âm đánh giá thai sau 34 tuần. Một
nghiên cứu ngẫu nhiên [23] cho thấy rằng siêu âm thường quy đến 36 tuần làm
tăng gấp đôi tỷ lệ phát hiện SGA so với siêu âm thường quy đến 32 tuần.
Phát hiện SGA có nhiều lợi ích tiềm năng. Phát hiện dựa
trên các nghiên cứu về Doppler, làm giảm tỷ lệ thai chết lưu mà không làm tăng
tỷ lệ tử vong sơ sinh [24]. Một nghiên cứu lớn ở Mỹ cho thấy tăng đáng kể nguy
cơ thai lưu trong nhóm SGA sinh đủ tháng [25]. Một nghiên cứu gồm 92,218 thai
phụ mang đơn thai cho thấy tỷ lệ thai lưu là 9.7 so với 18.9 trên 1000 cuộc
sinh với việc phát hiện hoặc không phát hiện FGR trước sinh [26]. Tuổi thai ở cả
2 nhóm khác nhau chỉ 10 ngày (270 so với 280 ngày), điều này nhấn mạnh mối liên
hệ của việc phát hiện và chấm dứt thai kỳ lúc thai đủ tháng. Một nghiên cứu lớn khác [14] cho thấy FRG nặng (dưới bách
phân vị thứ 3) không được phát hiện làm tăng 4 lần kết cục bất lợi của thai
nhi.
Phân biệt giữa FGR và SGA
Như đã nói trước đó, thai nhỏ trong quần thể được nuôi
dưỡng bình thường biểu hiện tính kém đồng nhất với các kiểu hình chính sau đây: (i) chúng là hậu quả của sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau
và coi đó là những ca FGR thực sự; (ii) phần khác với không có biểu hiện của sự
thiếu dinh dưỡng của bánh nhau, chúng có thể được coi là “thai nhỏ do thể tạng”
hoặc đại diện cho các nguyên nhân khác cần được làm rõ; và (iii) những thai nhỏ
có bất thường bẩm sinh (bao gồm bất thường nhiễm sắc thể) hoặc nhiễm trùng bào
thai. Nhóm cuối cùng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Nếu sự hiện diện như là một
trường hợp nặng khởi phát sớm, xét nghiệm di truyền học có thể cải thiện khả
năng phát hiện [27, 28]. Tương tự, xét nghiệm cytomegalovirus hoặc sốt rét (ở
vùng dịch tễ) có thể là thích hợp trong một số trường hợp. Do đó, hầu hết các
trường hợp thai nhỏ đơn độc sẽ nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của FGR hoặc SGA. Sự phân biệt về lâm sàng giữa FGR khởi phát muộn so với SGA
là cần thiết vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều này có thể
khó khăn trong thai kỳ muộn.
FGR
so với SGA trong thai kỳ sớm
Doppler động mạch rốn (UA) thể hiện đầy đủ sự
thiếu hụt của bánh nhau khởi phát sớm. Một khảo sát của 45
chuyên gia đã tìm ra sự đồng thuận tốt rằng trước 32 tuần, bất thường Doppler
UA (hoặc tăng PI trên bách phân vị 95 hoặc mất/đảo ngược sóng cuối thì tâm trường)
là một tiêu chí cho FGR [29]. Việc sử dụng Doppler UA trong thai kỳ nguy cơ cao
có liên quan với việc giảm kết cục bất lợi và giảm 30% tỷ lệ tử vong thai nhi
[30]. Thêm vào đó, Doppler động mạch rốn (UA), động mạch tử cung (UtA) phản ánh
sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau về phía mẹ và có thể điều này là thứ phát của
các cơ chế sinh bệnh học khác ngoài sự xâm lấn sớm của nguyên bào nuôi [31]. Do
đó, có sự đồng thuận rằng nên bao gồm các chỉ số này trong định nghĩa FGR khởi
phát sớm [29]. Cuối cùng, chúng tôi tin rằng việc đo chỉ số não - rốn có hệ thống
(cerebroplacental ratio) là thích hợp (xem ở phần tiếp theo).
Hình
1:
Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong FGR khởi phát sớm.
Bệnh lý bánh nhau ảnh hưởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh qua sự
thay đổi Doppler động mạch rốn trong phần lớn các trường hợp. Sơ đồ đơn giản
hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của sinh bệnh học
bánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số Doppler. Chuỗi các thay đổi cho thấy mối
tương quan giữa thời gian trung bình với sự thay đổi các chỉ số (tuần – ngày),
nhưng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác động bởi mức độ nặng của
bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trường hợp không đi kèm với tiền sản giật
thì trình tự này tương đối hằng định. Tuy nghiên, tiền sản giật nặng có thể làm
thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.
FGR
với SGA ở thai kỳ muộn
Trong FGR khởi phát muộn, Doppler động mạch
rốn không đáng tin cậy trong việc phản ánh sự thiếu hụt của bánh nhau và không
dự đoán được kết cục bất lợi [32, 33]. Mặc dù các trường hợp SGA
khởi phát muộn thường đi kèm với các dấu hiệu mô học về biểu hiện của sự thiếu
cấp máu của bánh nhau [34], điều này không được phản ánh trên Doppler động mạch
rốn. Theo gợi ý từ mô hình nghiên cứu động vật [35] và toán học [36], Doppler động mạch rốn trở nên bất thường chỉ khi nếu một phần
rộng của nhau thai bị ảnh hưởng. Ngược lại, Doppler động mạch não giữa
(MCA) là bất thường (dưới bách phân vị thứ 5) trong 15-20% thai nhi SGA đủ
tháng và liên quan đến kết cục chu sinh và phát triển thần kinh kém hơn
[37-40]. Hơn nữa, chỉ số não rốn (CPR), kết hợp chỉ số đập PI của MCA và UA, bị
ảnh hưởng khoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng. Chỉ số
não – rốn có độ nhạy cao hơn với tình trạng thai nhi thiếu oxy so với từng
thành phần riêng lẻ của nó [41], và nó tương quan tốt hơn với các kết cục bất lợi
[42, 43]. Bất thường Doppler động mạch tử
cung cũng đi kèm với tình trạng suy thai trong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu,
và tỷ lệ nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực [38, 44, 45]. Cuối cùng, cân nặng ước đoán cực thấp (dưới bách phân vị
thứ 3) dự đoán các kết cục chu sinh bất lợi mà không phụ thuộc vào các dấu hiệu
trên Doppler [11, 46].
Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ tăng trưởng là
một yếu tố tốt dự đoán kết cục bất lợi trong SGA [32]; tuy nhiên, vẫn còn thiếu
những nghiên cứu tiến cứu đánh giá tính khả thi và hiệu quả trong quần thể lớn
hơn. Trong tương lai, các chỉ số sinh hóa máu mẹ như vài yếu tố tạo mạch có thể
được sử dụng như là một tiêu chuẩn chẩn đoán cho FGR trong các thuật toán phức
tạp [45-51]. Các yếu tố tạo mạch thường được đánh giá trong FGR là yếu tố phát
triển nội mô mạch máu (sFlt-1) và yếu tố phát triển nhau thai (PlGF). Các chỉ số
sinh hóa này liên quan chặt chẽ với sự thay đổi của CPR, Doppler động mạch tử
cung [48], và các dấu hiệu mô học của sự kém tưới máu bánh nhau [51]. Tương tự,
trong các thai nhỏ, PlGF và sFlt-1 đo được vào lúc chẩn đoán có giá trị dự đoán
kết cục bất lợi tương tự như kết quả siêu âm Doppler [48].
Hình
2:
Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi các chỉ số trong FGR khởi phát muộn. Bệnh
lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler động mạch rốn không tăng quá bách phân vị
95. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi được phát hiện tốt nhất bằng chỉ số não
– rốn, giúp chúng ta có thể nhận ra các thay đổi nhẹ trên Doppler UA và MCA. Một
phần lớn các trường hợp không diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy cơ bản, chúng
chỉ có dấu hiệu bất thường CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của
bánh nhau chỉ còn mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, và là
nguy cơ cao thai suy hoặc tử lưu sau 37 tuần, có thể là do kết hợp của sự kém
thích nghi với tình trạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện diện của cơn go
tử cung dày hơn lúc thai đủ tháng.
Mô
hình kết hợp phân biệt giữa SGA và FGR
Chúng tôi đề xuất một mô hình kết hợp để phân biệt FGA
và SGA với tỷ lệ phát hiện lên tới 83% các kết cục bất lợi [47], kết hợp cân nặng
ước đoán với chỉ số Doppler của UA, MCA và UtA. FGR được
định nghĩa khi mà SGA đi kèm với bất thường CPR, bất thường UtA, hoặc cân nặng
ước đoán dưới bách phân vị thứ 3. Lưu đồ này hữu ích nhất đối với FGR khởi
phát muộn, mặc dù vậy, trong các trường hợp khởi phát sớm, việc sử dụng Doppler
UA cũng đã có thể đủ để chẩn đoán. Mô hình kết hợp có thể tạo điều kiện để phát
hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng, và nó có thể được cập nhật với các nghiên
cứu tiếp theo để làm rõ sự đóng góp của các chỉ số khác (như đã thảo luận trước
đó).
Các
gợi ý cho xử trí lâm sàng
Mặc dù thai nhi SGA với chậm tăng trưởng trung bình
(cân nặng ước đoán lớn hơn bách phân vị thứ 3) và chức năng bánh nhau bình thường
về cả phía thai (CPR bình thường) và phía mẹ (Doppler động mạch tử cung bình
thường) có thể được coi là nguy cơ thấp và quản lý như thai nhỏ vì thể tạng;
SGA với hoặc thai chậm tăng trưởng nặng hoặc có bằng chứng suy chức năng bánh
nhau được coi là nguy cơ cao. Trong loạt ca của chúng tôi [47], thai nhỏ không
phải vì nguyên nhân bánh nhau, được xác định theo lưu đồ trên, chiếm 40% quần
thể, trong đó chỉ 17% các trường hợp xảy ra kết cục bất lợi (mổ lấy thai vì
thai suy hoặc toan hóa máu sơ sinh), trong khi đó FGR khởi phát muộn cho chiếm
khoảng 60% quần thể, trong đó 83% các trường hợp xảy ra kết cục bất lợi.
Phân
biệt FGR khởi phát sớm và muộn
Như đã thảo luận ở trên, FGR hiện diện dưới 2 kiểu
hình lâm sàng, được xác định bởi thời điểm khởi phát bệnh [33, 52, 53]. Trong FGR khởi phát sớm, kiểu hình điển hình của tiến triển
suy sụp thai nhi, từ mức bất thường từng bậc các chỉ số Doppler động mạch rốn
và ống tĩnh mạch đến bất thường các chỉ số sinh lý – vật lý (BPP), thường đòi hỏi
sinh sớm. Thêm vào đó, có sự kết hợp cao giữa tiền sản giật và tỷ lệ tử vong
chu sinh [5, 54, 55]. Ngược lại, FGR khởi
phát muộn thường kết hợp với bệnh lý bánh nhau ít nghiêm trọng hơn và chỉ số
Doppler động mạch rốn bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng CPR bất thường và không
có đáp ứng tim mạch rõ ràng so với tuần hoàn não. Sự kết hợp với tiền sản giật
thấp [5]. Một nghiên cứu trước đây [56] cho thấy rằng cut-off 32 tuần tuổi
thai lúc chẩn đoán hoặc 34 tuần lúc sinh cho thấy tối đa sự khác biệt giữa FGR
khởi phát sớm và muộn (Bảng 1), mặc dù dẫn đền sự trùng lặp đáng kể các trường
hợp có đặc điểm giống nhau. Trong một khảo sát các
chuyên gia, có sự đồng thuận lớn (89%) trong định nghĩa FGR khởi phát sớm là được
chẩn đoán trước 32 tuần [29]. Theo ý kiến của chúng tôi, sự khác nhau giữa
FGR khởi phát sớm và muộn có tác động lâm sàng lớn, và nó là bắt buộc trong bất
kỳ nghiên cứu nào được thực hiện ngày nay. Tuy
nhiên, cũng giống như bất kỳ điều gì
trong sinh học, quá trình chuyển đổi từ FGR “sớm điển hình” sang giai đoạn “muộn”
là rất nhanh chóng; do vậy, từng trường hợp cụ thể có thể cho thấy nhiều đặc điểm
trùng lặp. Do đó chúng tôi đề nghị một lưu đồ duy nhất cho xử trí FGR đơn giản
hóa việc áp dụng các bước đánh giá cần thiết để xử trí lâm sàng.
Bảng
1: Tóm tắt những điểm khác biệt giữa FGR khởi phát sớm và muộn
Thai
chậm tăng trưởng sớm
|
Thai
chậm tăng trưởng muộn
|
KHÓ
KHĂN: XỬ TRÍ
|
KHÓ
KHĂN: CHẨN ĐOÁN
|
Tỷ
lệ: 1%
|
Tỷ
lệ: 3-5%
|
Bệnh
lý bánh nhau nặng: bất thường
Doppler động mạch rốn, hay kết hợp với tiền sản giật
|
Bệnh
lý bánh nhau nhẹ: Doppler động mạch
rốn bình thường, ít kết hợp với tiền sản giật.
|
Thiếu
Oxy nặng ++: Đáp ứng tuần hoàn hệ thống
|
Thiếu
Oxy nhẹ: Đáp ứng tuần hoàn trung tâm
|
Bệnh
suất và tử suất cao.
|
Tử
suất thấp hơn (nhưng thường là
nguyên nhân gây thai chết lưu).
|
Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở SGA và FGR
Đầu tiên chúng tôi giới thiệu ngắn ngọn về các chỉ số
được đề xuất và/hoặc sử dụng để theo dõi và sau đó thảo luận về đề xuất xử trí
dựa theo từng giai đoạn.
Bằng
chứng dựa trên các thông số về theo dõi thai nhi
Có bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên [57] rằng theo
dõi 2 lần trong 1 tuần dẫn đến khởi phát chuyển dạ nhiều hơn mà không có bất kỳ
cải thiện nào về kết cục chu sinh so với theo dõi mỗi 2 tuần. Do đó, chăm sóc
tiêu chuẩn cho SGA nguy cơ thấp sẽ được theo dõi mỗi 2 tuần. Tuy nhiên, với FGR
khởi phát muộn, một định nghĩa của “SGA nguy cơ thấp” không thể tin cậy khi chỉ
dựa trên cơ sở Doppler động mạch rốn, và do đó, một vài dấu hiệu khác cần được
thực hiện.
Chỉ
số nước ối
Trong một nghiên cứu lớn về SGA muộn [58], một phần ba
số ca có thiểu ối, như đã được định nghĩa là chỉ số ối AFI <5cm. Tuy nhiên,
chỉ số ối AFI dẫn đến nhiều quyết định khởi phát chuyển dạ và mổ lấy thai hơn
so với chỉ số túi ối lớn nhất (single deepest vertical pocket - SDP) mà không
có cái thiển kết cục chu sinh [59]. Một phân tích meta [60] của 18 thử nghiệm
cho thấy có mối liên quan giữa SGA và điểm Apgar 5 phút bất thường nhưng không
toan hóa hoặc chết chu sinh [RR 1.6 (95% CI 0.9-2.6)]. Do
bằng chứng có giới hạn, việc bao gồm thiểu ối trong lưu đồ xử trí SGA/FGR vẫn
còn mơ hồ.
Các
chỉ số Doppler
Doppler
động mạch rốn: UA Doppler trong
thai kỳ nguy cơ cao cải tiện kết cục chu sinh, với giảm 29% tỷ lệ tử vong chu
sinh [61]. Mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương hiện diện trung bình
1 tuần trước khi suy thai cấp xảy ra [62] và đi kèm với kết cục chu sinh bất lợi
[63]. Sau 30 tuần, nguy cơ thai tử lưu của thai nhi
với đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn đơn độc vượt quá nguy cơ của
thai non tháng [64-66], và do đó, chấm dứt thai kỳ được coi là hợp lý.
Doppler
động mạch não giữa và chỉ số não – rốn. MCA Doppler báo hiệu có sự giãn mạch não, một marker đại diện
cho sự thiếu oxy, và nó liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh bất lợi [67-71];
tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng rằng liệu việc sinh sớm có thể mang lại
lợi ích nào không. MCA đặc biệt có giá trị để xác định [33] và dự đoán kết cục
thai nhi bất lợi [37, 67] trong FGR khởi phát muộn, độc lập với Doppler động mạch
rốn - thường là bình thường ở những trường hợp này. Tuy nhiên, động mạch não giữa
là một biểu hiện lâm sàng khá muộn, với độ đặc hiệu có thể chấp nhận được nhưng
độ nhạy thấp, điều này có thể được cải thiện bằng cách sử dụng chỉ số não – rốn.
Chỉ
số não – rốn (CPR) cải thiện độ nhạy so với Doppler UA
và MCA đơn lẻ bởi vì nó giảm rõ khi mà một trong các thành phần đơn lẻ vẫn nằm
trong giới hạn bình thường [41, 43]. Trong thai nhi SGA khởi phát muộn, bất thường
CPR hiện diện trong 25% số trường hợp [72], và nó đi kèm với kết cục chu sinh bất
thường [68].
Doppler
ống tĩnh mạch. Ống tĩnh mạch (ductus venosus – DV) là
chỉ số đơn lẻ mạnh nhất để dự đoán nguy cơ thai tử ngắn hạn trong trường hợp
FGR khởi phát sớm. DV trở nên bất thường chỉ khi ở giai đoạn nặng của thai nhi
mất bù [52, 62, 63, 73], và mất/ đảo ngược sóng trong giai đoạn tâm nhĩ co bóp
(sóng a) liên quan đến tử vong chu sinh [74], với 40-100% nguy cơ thai tử trong FGR khởi phát sớm [66,
75]. Do đó, chỉ số này được coi là đầy đủ để khuyến cáo
chấm dứt thai kỳ vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều hỗ trợ phổi.
Trong 50% số trường hợp, bất thường DV đến trước
khi mất dao động nội tại trên monitoring sản khoa điện tử (computerized
cardiotocography – cCTG) [53] và trong 90% số trường hợp, nó đến trước bất thường
chỉ số sinh – vật lý (BPP) khoảng 48-72 giờ [73].
Doppler
eo động mạch chủ (AoI). Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng
giữa trở kháng của não và tuần hoàn hệ thống [76, 77], và nó đại diện cho bước
tiếp theo của chuỗi bắt đầu với bất thường UA và MCA Doppler. Nó có liên quan đến
cả kết cục chu sinh [78] và thần kinh bất lợi [79] nhưng nó đi trước bất thường
ống tĩnh mạch khoảng 1 tuần [80, 81], và do đó, khả năng dự đoán chính xác của
nó không cao hơn so với DV về tử vong ngắn hạn [66].
Phân
tích nhịp tim thai (FHR) bằng CTG cổ điển và CTG điện toán (cCTG)
Mặc dù có độ nhạy cao, CTG có tới 50% tỷ lệ dương tính
giả trong dự đoán các kết cục bất lợi [82]. Một phân tích meta [83] các thai kỳ
nguy cơ cao cho thấy thất bại trong việc chứng minh có sự giảm tỷ lệ tử vong
chu sinh. Do vậy, không có bằng chứng để hỗ trợ theo dõi tim thai bằng CTG cổ
điển trong thai kỳ FGR. Một hạn chế nữa là có sự diễn giải chủ quan và khó khăn
ở thai non tháng.
cCTG là một bước tiến trong xử trí FGR. Nó đánh giá
dao động nội tại ngắn hạn của nhịp tim thai, và có độ nhạy đủ để phát hiện sư
suy sụp của thai nhi, và với giá trị tương đương với Doppler DV đảo ngược sóng
a. Mặc dù trong khoảng một nữa số ca bất thường DV
đi trước mất dao động nội tại của nhịp tim thai nhi; mất dao động nội tại tim
thai bất thường trước DV trong các trường hợp còn lại [52].
BPP
Các nghiên cứu gần đây về FGR xuất hiện rất sớm làm
tăng sự lo lắng về tỷ lệ dương tính giả, lên đến 23% các trường hợp thai chết
trong tử cung xảy ra trong trường hợp BPP >6 và 11% trong trường hợp BPP
>8 [84]. Một phân tích meta [85] cho thấy không có lợi
ích đáng kể của BPP trong thai kỳ nguy cơ cao. Do đó, bất cứ khi nào sẵn
có Doppler thành thạo và/hoặc cCTG, việc sử dụng BPP là đáng đặt nghi vấn.
Các
bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ
Không có phương pháp điều trị nào chứng minh
được là có lợi ích trong thai chậm tăng trưởng [86-90]. Do đó, đánh giá tình trạng
sức khỏe thai nhi và thời điểm chấm dứt thai kỳ vẫn là chiến lược xử lý chính.
Thử nghiệm GRIT [65] so sánh sinh non tháng với trì hoãn sinh càng lâu càng tốt.
Sinh ngay lập tức và trì hoãn sinh dẫn đến số lượng tử vong tương đương nhau;
tuy nhiên, đánh giá vào lúc 2 tuổi, xu hướng có nhiều khuyết tật hơn trong nhóm
sinh sớm [64]. Thử nghiệm TRUFFLE [91] so sánh 3
chiến lược trong FGR khởi phát sớm (<32 tuần): dao động nội tại tim thai
<3.5-4 ms, thay đổi sớm trong DV (PI trên bách phân vị 95), và thay đổi muộn
trong DV (mất/đảo ngược sóng a). Nhìn chung, kết cục chu sinh và sơ sinh
là tốt hơn so với các nghiên cứu trước (70% sinh sống) [54], và cũng cố rằng
khi lưu đồ này được thực hiện, đã có sự cải thiện trong chăm sóc. Nhìn chung, tổn thương phát triển thần kinh có vẻ ít hơn
trong nhóm sống sót có chỉ định sinh dựa vào DV so với nhóm sinh dựa vào chỉ định
của cCTG; tuy nhiên, đã có một vài chồng lấp trong thực tế sử dụng các
test ở mỗi nhóm nghiên cứu. Thông điệp chính là cCTG và
DV có thể kết hợp trong xử trí FGR khởi phát sớm. Cuối cùng, thử nghiệm
DIGITAT báo cáo kết cục chu sinh, sơ sinh và 2 tuổi tương tự khi khởi phát chuyển
dạ và theo dõi chờ đợi được so sánh trong thai kỳ SGA đủ tháng [12, 58, 69];
tuy nhiên, nghiên cứu này không phân biệt SGA với FGR thực sự.
Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn FGR/SGA
Mặc dù còn thiếu các bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ khuyến
cáo về thời điểm chấm dứt thai kỳ, một lưu đồ kết hợp các bằng chứng tốt nhất
hiện tại có thể giúp ích trong việc giảm các biến thể trong thực hành lâm sàng.
Một cách tiếp cận là nhóm các chỉ số và dấu hiệu liên quan đến các nguy cơ thai
nhi tương tự trong các giai đoạn, bởi vì chúng nên được chỉ định tương tự nhau
về thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Do đó, chúng tôi đề nghị xử
trí SGA/FGR trong một mô hình tích hợp và mô tả các giai đoạn khác nhau, hoặc
các nhóm tiên lượng, điều này xác định các chiến lược xử trí khác nhau. Các
giai đoạn và khuyến cáo được tóm tắt dưới đây và trong Hình 3. Vì những lý do rõ ràng, khi FGR đi
kèm với tiền sản giật nặng, lưu đồ này nên được kết hợp với lưu đồ xử trí tiền
sản giật, điều này cân nhắc tình trạng mẹ và khả năng thai nhi suy sụp nhanh
trong bệnh này, và quyết định nên được điều chỉnh cho phù hợp.
Bảng
2:
Phân độ giai đoạn và xử trí FGR.
SGA:
Đánh giá Doppler và sự tăng trưởng thai nhi mỗi tháng 2 lần là an toàn [57] và
trở thành một thực hành chuẩn mực. Khởi phát chuyển dạ được khuyến cáo vào thời
điểm 40 tuần tuổi thai.
FGR
giai đoạn I [thai nhỏ trầm trọng hoặc sự thiếu hụt
bánh nhau nhẹ]: Hoặc Doppler UtA, UA hoặc MCA hoặc chỉ số CPR bất thường. Các bằng
chứng hiện tại cho thấy nguy cơ thai nhi suy sụp trước khi đủ tháng là thấp. Khởi
phát chuyển dạ vào lúc 37 tuần là thích hợp, nhưng nguy cơ có suy thai cấp
trong chuyển dạ tăng lên [68]. Theo dõi hàng tuần được khuyến cáo.
FGR
giai đoạn II [thiếu hụt bánh nhau nặng]: giai đoạn này
được định nghĩa là mất sóng cuối tâm trương UA và cũng có thể là đảo ngược sóng
trong eo động mạch chủ. Chấm dứt thai kỳ nên được khuyến cáo sau 34 tuần. Nguy
cơ mổ lấy thai cấp cứu trong khởi phát chuyển dạ vượt quá 50%; do đó, mổ lấy
thai chủ động là một lựa chọn hợp lý. Theo dõi 2 lần mỗi tuần được khuyến cáo.
FGR
giai đoạn III [thai nhi suy sụp tiến triển; các dấu hiệu
nghi ngờ thấp toan hóa máu thai nhi]: Giai đoạn này được xác định bởi đảo ngược
sóng cuối tâm trương động mạch rốn hoặc PI ống tĩnh mạch trên bách phân vị thứ
95. Giai đoạn III đi kèm với nguy cơ cao thai tử lưu và kết cục phát triển thần
kinh thai nhi kém hơn. Tuy nhiên, hiện chưa có các dấu hiệu gợi ý nguy cơ rất
cao thai nhi tử lưu trong vòng vài ngày, cho nên việc có thể trì hoãn sinh chủ động được coi là hợp lý để giảm hậu
quả của việc sinh non tháng. Chúng tôi khuyến cáo sinh bằng mổ lấy thai sau 30
tuần. Theo dõi mỗi 24-48 giờ được khuyến cáo.
FGR
giai đoạn IV [nghi ngờ thai nhi toan hóa máu và nguy
cơ cao thai tử]: Có sự giảm nhịp tim thai tự phát, giảm dao động nội tại ngắn hạn
(<3ms) trong cCTG, hoặc đảo ngược sóng a trong Doppler ống tĩnh mạch. Chấm dứt
thai kỳ sau 26 tuần bằng mổ lấy thai ở trung tâm chăm sóc chuyên khoa sau khi
điều trị hỗ trợ phổi (và dự phòng bại não bằng Magnesium sulfat) được khuyến
cáo. Tỷ lệ sống sót chỉ trên 50% với thai nhi sau 26-28 tuần, và trước ngưỡng
này, cha mẹ nên được tư vấn bởi đội ngũ bác sĩ đa chuyên khoa. Theo dõi mỗi
12-24 giờ cho đến lúc sinh được khuyến cáo.
Hình
3:
Lưu đồ kết hợp xử trí FGR
Xung
đột về lợi ích
Các tác giả thông báo không có xung đột về lợi ích
liên quan đến việc xuất bản bài báo.
Điểm nhấn thực hành
·
Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính để
quản lý FGR.
·
Mục đích chính là xác định thai nhỏ, và đo
đó, sử dụng chỉ số cân nặng ước đoán (EFW) và ngưỡng cut-off là bách phân vị thứ
10 vẫn là tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi.
·
Mục tiêu thứ 2 là phân biệt FGR và SGA bởi
vì hai bệnh cảnh này có khoảng cách thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt
thai kỳ khác nhau.
·
Khi FGR được xác định, mục tiêu thứ 3 là
xác định khoảng thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Điều này đạt
được tốt nhất với một lưu đồ kết hợp dựa trên các giai đoạn suy sụp của thai
nhi.
Chương
trình nghiên cứu
·
Một bản đồ gene chính xác hơn về “hội chứng
thai nhỏ” và các nguyên nhân khác nhau dẫn đến tình trạng này là cần thiết.
·
Đòi hỏi một lưu đồ tốt hơn để nhận dạng
FGR thực sự.
Dich sang tiếng Việt bởi Bs Võ Tá Sơn, Đơn vị Y học bào thai, Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội.
Nguồn dịch và tham khảo:
[*] An integrated approach to fetal growth
restriction. Francesc Figueras MD, PhD;
Eduard Gratacos MD, PhD. Best Practice
& Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. Elsevier. Jan, 2017.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét