PARVOVIRUS B19 - BS VÕ TÁ SƠN
Khuyến
cáo
·
Do
nhiễm trùng parvovirus có khả năng gây tổn thương phát triển thần kinh dài hạn,
cho nên việc khám nghiệm hình ảnh não thai nhi nên được cân nhắc cho các thai
nhi với biểu hiện tích dịch hoặc thiếu máu nặng (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
Parvovirus B19 là virus không có vỏ bọc, đơn chuỗi DNA
thuộc họ Parvoviridae, là thành viên duy nhất của dòng này gây bệnh ở người. Được
biết đến như là bệnh đứng hàng thứ 5, đây là một loại nhiễm virus hay gặp ở trẻ
nhỏ với khoảng 60 -75% các thai phụ đã miễn dịch. Trẻ nhiễm bệnh có các biểu hiện
sốt và nổi ban vùng mặt, đã được biết đến là “hội chứng vỗ má – slapped-cheek
syndrome”. Điều này thường xảy ra trong vùng dịch tễ như trường học, đặc biệt
vào cuối mùa đông và mùa xuân. Thường lây từ các giọt nhỏ đường hô hấp ở những
người bị nhiễm, qua máu hoặc truyền chế phẩm máu, hoặc qua bánh nhau. Tỷ lệ nhiễm
parvovirus B19 cấp tính trong thai kỳ là 1 – 2%. Các trường hợp thường không có
triệu chứng, mặc dù các triệu chứng báo trước có thể hiện diện sau giai đoạn ủ
bệnh. Trong một số trường hợp, các triệu chứng rõ ràng hơn như nổi ban (erythema infectiosum) và đau khớp hiện
diện 7 ngày sau khi có các triệu chứng báo trước. Thời gian ủ bệnh từ 4 -14
ngày sau khi phơi nhiễm; phụ nữ bị nhiễm 3 – 10 ngày sau khi phơi nhiễm hoặc
cho đến khi xuất hiện nổi ban. Kích hoạt hay gặp nhất để xét nghiệm cho mẹ tìm
parvovirus B19 trong thai kỳ là một báo cáo về phơi gần đây; nó cũng có thể đến
từ một dấu hiệu ngẫu nhiên là thai tích dịch trên siêu âm. Bảng S5 liệt kê các bất thường trên siêu âm đã được báo cáo ở các
thai nhi bị nhiễm parvovirus B19.
Bảng 5 Các bất thường siêu âm ở các thai nhi nhiễm parvovirus B19
Các bất thường
|
|
Hệ tim mạch
|
Tăng đường kính ngoài của hai tâm thất
Viêm cơ tim
|
Phù thai không do miễn dịch
|
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng ngoài tim
Cổ trướng
Phù thành bụng
Tràn dịch màng tinh hoàn 2 bê
Bất thường nước ối
|
Các bất thường não*
|
Não úng thủy
Tật đầu nhỏ
Vôi hóa nội sọ
|
Bất thường hệ tiêu hóa
|
Vôi hóa trong gan
Viêm phúc mạc phân su
|
Khi mẹ nhiễm parvovirus B19, nguy cơ lây truyền thẳng
cho thai nhi từ 25% đến 32%. Thụ thể chính của parvovirus B19 là globoside, một
kháng nguyên nhóm máu P, được tìm thấy chủ yếu trong tế bào tiền hồng cầu,
nhưng cũng có thể thấy trong các mô khác, bao gồm cơ tim và bánh nhau ở quý 1.
Parvovirus gây thiếu máu bằng cách ức chế quá trình tạo hồng cầu, do đó dẫn đến
khủng hoảng bất hoạt. Ở người lớn khỏe mạnh, sự khủng hoảng này có thể được
dung nạp tốt, với biểu hiện thiếu máu nhẹ. Tuy nhiên, ở thai nhi luôn đòi hỏi một
lượng hồng cầu lớn hơn, với sự quay vòng tế bào nhanh hơn. Điều này làm cho
thai nhi đặc biệt dễ bị tổn thương với bất kỳ tác nhân nào ảnh hưởng lên sự tạo
hồng cầu, và thiếu máu nặng có thể đến từ nhiễm trùng do parvovirus B19. Ở thai
nhi, virus tác động chủ yếu lên các xương ống (xương có tủy), nhưng nó cũng ảnh hưởng lên vùng tạo máu ngoài tủy,
như là gan và lách. Sự thiếu máu thai nhi, cũng kết hợp với viêm gan, giảm
albumin máu và viêm cơ tim, có thể dẫn tới suy tim và thai tích dịch sau đó. Việc
truyền hồng cầu trong tử cung có thể được sử dụng để điều trị thai tích dịch do
nhiễm parvovirus B19.
Khi thai nhi bị nhiễm, không có bằng chứng cho việc
parvovirus là nguyên nhân gây dị tật thai, nhưng, như đã nói ở trên, nó có thể
dẫn tới thiếu máu thai nhi. Nguy cơ thai tích dịch là thấp (4 – 13%), nhưng,
khi nó xảy ra, nguy cơ 50% thai tử trong tử cung. Thai tích dịch xảy ra vào thời
điểm trung bình khoảng 3 tuần sau khi mẹ nhiễm nguyên phát, và 95% các trường hợp
khởi phát từ 8 tuần sau khi mẹ nhiễm. Sự thoái triển tự nhiên đã được báo cáo từ
1 đến 7 tuần sau chẩn đoán. Cần chú ý rằng giảm tiểu cầu đã được báo cáo ở hơn
95% các thai nhi tích dịch được truyền máu, với tỷ lệ giảm tiểu cầu nặng
(<50 T/L) lên tới 46%. Điều này nên được tính đến khi thực hiện lấy máu cuống
rốn hoặc truyền máu trong tử cung. Các báo cáo trường hợp suy gan ở trẻ sơ
sinh, viêm cơ tim, thiếu máu cần truyền máu, và các bất thường thần kinh đã được
báo cáo. Đồng thuận chung là parvovirus B19 khi không có thai tích dịch và thiếu
máu thai nhi nặng, thường sẽ không gây bất thường thần kinh dài hạn, nhưng thiếu
máu nặng và thai tích dịch có thể là các tác nhân độc lập cho tổn thương thần kinh
dài hạn. Do đó, các chuyên gia y học bào thai nên cân nhắc các xét nghiệm hình ảnh
ở các thai nhi và trẻ sơ sinh có thai tích dịch hoặc thiếu máu nặng. Ngoài ra,
viêm cơ tim gây ra bởi parvovirus B19 có thể dẫn tới bệnh cơ tim giãn nặng, và
có thể đòi hỏi ghép tim thay thế.
Chẩn đoán mẹ nhiễm parvovirus B19
Các
khuyến cáo
·
Thai
phụ có tiếp xúc với người nhiễm bênh, có biểu hiện gợi ý nổi ban hoặc có thai
tích dịch nên được xét nghiệm kháng thể IgM và IgG đặc hiệu cho parvovirus B19.
·
Vì
IgM có thể bị âm tính giả, đặc biệt ở những người không có triệu chứng, một kết
quả IgM âm tính ở người bị nghi ngờ nhiễm parvovirus B19 nên được bổ sung bằng
các phương pháp phân tử.
Thai phụ biểu hiệu với nổi ban gợi ý nhiễm parvovirus
B19 hoặc những người có tiếp xúc với người nhiễm bệnh nên được xét nghiệm kháng
thể IgM, IgG đặc hiệu cho parvovirus B19 (Hình
S1). Nếu xét nghiệm huyết thanh dương tính (với cả IgG và IgM), sẽ rất hữu
ích nếu có mẫu huyết thanh khác lưu trữ trước khi xuất hiện nhiễm trùng (ví dụ
từ mẫu máu đã lưu trữ) có thể được xét nghiệm; nếu xét nghiệm này âm tính, chẩn
đoán có thể được khẳng định và thời gian nhiễm trùng được ước đoán. Phụ nữ với
IgM dương tính, không tính đến tình trạng IgG, nên được theo dõi cho khả năng
nhiễm trùng bào thai. IgM âm tính với IgG dương tính chỉ điểm cho tình trạng
nhiễm trùng trước đây và đã có miễn dịch, và các thai phụ này không có nguy cơ lây
truyền thẳng qua bánh nhau. Những người với cả IgG và IgM âm tính là nhạy cảm
và xét nghiệm huyết thanh nên được lặp lại sau 4 tuần.
Tỷ lệ cao (20 – 40%) IgM âm tính giả đã được báo cáo,
đặc biệt trong giai đoạn sớm không có triệu chứng, khi tải lượng virus cao và
các hạt virus hình thành phức hợp với kháng thể đặc hiệu của parvovirus B19.
Tác động lâm sàng khi chỉ dựa vào IgM là ở một số thai nhi với IgM âm tính có
thể bị chậm trễ truyền máu trong tử cung, hoặc không được truyền. Do đó, trong
trường hợp rất nghi ngờ nhiễm trùng Parvovirus B19 với kết quả IgM âm tính, việc
đánh giá nên được bổ sung bằng các phương pháp phát hiện DNA virus như PCR, bằng
việc xác định IgG avidity hoặc bằng chọc ối phát hiện DNA virus.
Chẩn đoán thai nhi nhiễm parvovirus B19
Các
khuyến cáo
·
Mặc
dù DNA virus có thể được phát hiện trong nước ối và máu của các thai nhi bị nhiễm
bệnh, xét nghiệm xâm lấn là không được chỉ định trừ khi việc lấy máu thai nhi
được thực hiện với lý do thai nhi bị thiếu máu nặng (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
Nhiễm trùng bào thai chỉ có thể được chẩn đoán bằng
xét nghiệm xâm lấn, thường bằng chọc ối và đôi khi bằng lấy máu thai nhi. Nước ối
hoặc máu thay nhi có thể được phân tích để xác định sự hiện diện của DNA
parvovirus bằng PCR. Phân tích PCR định tính đã được báo cáo là có độ nhạy lên
tới 100%. Tuy nhiên, như là một quy luật chung, xét nghiệm xâm lấn không được
chỉ định trừ khi thai nhi có thiếu máu nặng được chẩn đoán bằng siêu âm, vì khả
năng giảm tiểu cầu đi kèm.
Hình
6
Các dấu hiệu siêu âm điển hình của thai nhi có nhiễm parovirus B19 bẩm sinh:
phù da và cổ trướng (a); tim to, tràn dịch màng ngoài tim và phù da (b) và cổ
trướng (c).
Quản lý nhiễm parvovirus B19 ở mẹ và thai
Các
khuyến cáo
·
Theo
dõi siêu âm hàng loạt nên bắt đầu 4 tuần sau khi nhiễm trùng hoặc chuyển đổi
huyết thanh và có thể được thực hiện mỗi 1 – 2 tuần cho đến 12 tuần sau nhiễm
trùng (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
·
Khám
nghiệm siêu âm hàng loạt, tìm kiếm bằng chứng của cổ trướng, tim to, thai tích
dịch và MCA PSV tăng, nên được thực hiện mỗi 1 – 2 tuần cho đến 8 – 12 tuần sau
phơi nhiễm (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
·
Không
nên thực hiện Doppler MCA trong hoặc ngay sau một khoảng thời gian hoạt động của
thai nhi (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
·
Lấy
máu thai nhi, cùng với sự chuẩn bị cho truyền máu trong tử cung, được chỉ định
khi MCA PSV > 1.5 MoM, hoặc khi có cổ trướng hoặc thai tích dịch (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
·
Liên
quan đến tiên lượng, cha mẹ nên được thông báo rằng nguy cơ tử vong chu sinh
khoảng 30% cho các thai nhi bị nhiễm với biểu hiện phù thai so với 6% ở các
thai nhi không bị phù. Kết cục dài hạn ở các thai nhi sống sót nhìn chung là tốt,
với nguy cơ khoảng 10% các bất thường phát triển thần kinh vì thai tích dịch (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
Sự hiện diện của thai tích dịch là chỉ định rõ ràng của
thiếu máu thai nhi trong bệnh cảnh nhiễm trùng parvovirus B19. Thai tích dịch
trong bệnh này có thể thoái triển tự nhiên khoảng một phần ba số trường hợp. Một
phương pháp khác thường được sử dụng để chẩn đoán thiếu máu mức độ trung bình
hoặc nặng là đo vận tốc đỉnh động mạch não giữa (MCA PSV); rõ ràng với MCA PSV
> 1.5 MoM có thể dự đoán thiếu máu thai nhi nặng khi nhiễm trùng parvovirus
đã được khẳng định với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 93%. Theo dõi siêu âm hàng loạt,
tìm kiếm các dấu hiệu của cổ trướng, tim to, thai tích dịch hoặc tăng MCA PSV,
nên được bắt đầu từ 4 tuần sau khi mẹ phơi nhiễm/nhiễm và nên được thực hiện mỗi
1 – 2 tuần trong 8 – 12 tuần sau khi phơi nhiễm/nhiễm. Nếu thiếu máu thai nhi nặng
được phát hiện, lấy máu thai nhi có thể được thực hiện để khẳng định nhiễm
trùng thai nhi bằng phân tích PCR mẫu máu thai nhi, như đã mô tả ở trên.
Khi không có các dấu hiệu trên siêu âm của tổn thương
thai nhi từ 8 – 12 tuần sau phơi nhiễm, các kết cục bất lợi liên quan với nhiễm
parvovirus B19 là ít có khả năng. Trong khi theo dõi trên siêu âm tập trung vào
thiếu máu thai nhi và thai tích dịch, thai tử có thể xảy ra mà không có bất cứ
dấu hiệu nào của thai tích dịch.
Loạt ca lớn nhất đầu tiên nghiên cứu hiệu quả của MCA
PSV để dự đoán thai nhi thiếu máu vừa và nặng đã báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu
rất cao, cả trong bệnh cảnh bất đồng nhóm máu mẹ con (100% và 88% tương ứng) và
trong bệnh cảnh nhiễm parvovirus (94% và 93% tương ứng). Một số nghiên cứu sau
đó, đã báo cáo kết quả tương tự, và nghiên cứu phân tích meta năm 2019 đã báo
cáo độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 73% trong dự đoán thiếu máu mức độ trung bình/nặng
(do bất kỳ nguyên nhân nào), khi sử dụng ngưỡng cắt 1.5 MoM của MCA PSV.
MCA PSV đo được dễ dàng nếu góc giữa tia siêu âm và hướng
dòng máu gần bằng 0, do đó duy trì được độ chính xác của đo vận tốc dòng máu.
Tuy nhiên, việc đo MCA PSV không thể phát hiện được tất cả các trường hợp thiếu
máu thai nhi: nó có thể không thay đổi trong trường hợp thiếu máu nhẹ; nó có thể
không tăng trong các trường hợp thiếu máu nặng khi mà độ tập trung hemoglobin
giảm xuống dưới 3g/dl; và tỷ lệ dương tính giả tăng lên sau 35 tuần thai kỳ.
Hình
S2
mô tả các bước cần thiết để đánh giá Doppler MCA để chắc chắn rằng biến động
quan sát trong và ngoài là thấp nhất có thể. Người thực hiện nên được biết những
cạm bẫy có thể xảy ra, bao gồm các biến thể bình thường của MCA, như MCA đôi và
MCA đối diện (các động mạch lenticulostriate). Nghiên cứu Doppler nên thực hiện
khi không có cử động thở của thai nhi và không nên thực hiện trong hoặc ngay
sau khi thai nhi cử động/hoạt động. Trong thai kỳ muộn, việc đo Doppler MCA PSV
có thể bị ảnh hưởng bởi nhịp tăng và nhịp giảm tim thai nhi, hoặc sau cơ go tử
cung.
Lấy máu thai nhi được chỉ định khi MCA PSV > 1.5
MoM, hoặc khi thai nhi có cổ trướng hoặc phù thai. Khi thiếu máu thai nhi được
khẳng định bằng việc xét nghiệm máu thai nhi, truyền máu trong tử cung có thể
được chỉ định. Điều này làm giảm nguy cơ thai tử trong tử cung (OR, 0.14; 95%
CI, 0.02 – 0.96). Truyền máu thai nhi có thể làm cho hemoglobin thai nhi trở về
ngưỡng bình thường, do đó, giúp làm thoái triển suy tim và phù thai. Ngoài ra,
tế bào hồng cầu trưởng thành được truyền vào, sẽ ít nhạy cảm hơn dưới tác động
của parvovirus, và do đó có thể kéo dài thời gian bán hủy hồng cầu lên tới 120
ngày. Một phân tích meta quan sát cho thấy rằng việc truyền máu trong tử cung
đưa đến việc thoái triển phù thai trong 55% các thai nhi bị ảnh hưởng, trong
khi đó việc thoái triển thiếu máu trên siêu âm theo dõi sau đó đã được báo cáo ở
tất cả các thai nhi không bị phù. Cuối cùng, máu được truyền, nếu lấy từ người
cho có chuyển đổi huyết thanh dương tính với IgG của parvovirus, có thể mang lại
một phần miễn dịch thụ động ở thai nhi.
Vị trí thường dùng trong truyền máu là đi kim vào vị
trí dây rốn cắm vào bánh nhau; các lựa chọn khác bao gồm tĩnh mạch rốn trong
gan hoặc các buồng tim. Các thai nhi không bị phù chỉ cần một lần truyền máu,
trong khi đó 36% các thai nhi bị phù sẽ cần ít nhất 2 lần truyền máu trở lên.
Nguy cơ thai tử tùy thuộc vào sự hiện diện của phù thai (29% ở thai bị phù so với
5% ở thai không bị phù) và tuổi thai lúc truyền máu (nguy cơ cao nhất trước 20
tuần). Ở giai đoạn muộn hơn, lựa chọn được ưa thích hơn đó là cho sinh sớm và
truyền máu cho trẻ sơ sinh. Phù thai thường thoái triển trong vòng 6 tuần sau
truyền máu trong tử cung. Dịch cổ trướng có thể kéo dài trong vòng một vài tuần;
điều này không nên được coi là thất bại của điều trị. Các nhiễm trùng bẩm sinh
khác có thể gây thiếu máu thai nhi bao gồm CMV, giang mai và toxoplasma. Tuy
nhiên, trong các trường hợp này, mức độ thiếu máu nhìn chung là không đủ nặng để
gây phù thai.
Tóm lại, nguy cơ thai tử là 30% ở các thai nhi tích dịch
so với 6% các thai nhi không bị tích dịch. Bằng chứng liên quan đến kết cục dài
hại của các thai nhi bị nhiễm bệnh là giới hạn, nhưng có vẻ như nguy cơ cho bất
thường phát triển thần kinh là thấp (khoảng 10%) ở các thai nhi tích dịch và
không đáng kể ở các thai nhi không bị tích dịch.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét