RUBELLA VÀ THAI KỲ - ISUOG 2020

RUBELLA VÀ THAI KỲ - ISUOG 2020

Bs Võ Tá Sơn

 

Việc thực hiện tiêm chủng rubella rộng rãi đưa đến việc loại bỏ rubella và hội chứng rubella bẩm sinh ở khu vực châu Mỹ trong năm 2015, và 33 trong số 53 (62%) các quốc gia ở khu vực châu Âu hiện cũng đã loại bỏ virus này. Việc sử dụng vaccine này tiếp tục gia tăng trên toàn cầu, đến tháng 12 năm 2016, 152 trong số 194 (78%) các nước trên thế giới đã và đang sử dụng vaccine này. Ở Anh, xét nghiệm miễn dịch rubella thường quy trong thai kỳ ở mỗi lần khám thai gần đây đã bị ngưng lại vì nguy cơ nhiễm rubella trong thai kỳ hiện nay là thấp; chương trình tiêm chủng đã đưa đến mức độ cao miễn dịch trong cộng đồng (98 – 99% phụ nữ ở tuổi sinh đẻ được miễn dịch).

Thời gian ủ bệnh của rubella là 14 – 21 ngày, và các cá thể bị nhiễm bệnh từ 7 ngày trước cho đến 10 ngày sau khi phát ban. Ở người lớn, bao gồm cả phụ nữ mang thai, nhiễm rubella thường nhẹ; có thể không có triệu chứng hoặc bao gồm khó chịu nhẹ, đau đầu, các triệu chứng giống cảm lạnh và nổi hạch bạch huyết. Điều này thường được theo sau bởi phát ban rubella, dạng lan tỏa, sáng rõ và dát sần.

Ngược lại với hầu hết các nhiễm trùng virus khác trong thai kỳ, nguy cơ nhiễm trùng bào thai giảm đi theo tuổi thai khi mẹ bị nhiễm; vào khoảng 90% trước 12 tuần tuổi thai, 55% từ 12 tới 16 tuần, và 45% sau 16 tuần. Tuy nhiên, cũng giống như các loại nhiễm trùng virus khác, nguy cơ thai nhi bị ảnh hưởng (ví dụ: nguy cơ phát triển thành dị tật bẩm sinh) là cao nhất khi sự nhiễm trùng xảy ra sớm hơn trong thai kỳ: khoảng 97% khi nhiễm trùng xảy ra trước 12 tuần và 20% khi xảy ra từ 12 tới 16 tuần, trong khi nhiễm trùng từ 16 tới 20 tuần chỉ đi kèm với nguy cơ bị điếc rất thấp. Nguy cơ của thai nhi bị ảnh hưởng do hậu quả của mẹ nhiễm nguyên phát sau 20 tuần thai là rất thấp. Sự tái nhiễm cũng đã được báo cáo, nhưng nguy cơ cho thai nhi trong tình huống này là thấp (<5%).

Ban đỏ của #rubella

Lưu đồ theo dõi thai phụ nghi ngờ phơi nhiễm với rubella

Hình ảnh thai nhi 19 tuần với mắt nhỏ và đục thủy tinh thể

Hình ảnh thai nhi 19 tuần với mắt nhỏ, bất cân xứng 2 mắt và đục thủy tinh thể

Đánh giá huyết thanh học thai phụ phơi nhiễm với #rubella

Dòng thời gian của sự nhiễm trùng, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của #rubella

Chẩn đoán thai phụ nhiễm rubella

Khuyến cáo

·        Bác sĩ cần được biết tỷ lệ dương tính giả cao (15-50%) của rubella IgM và giải thích kết quả trong bối cảnh lâm sàng (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).

Mẹ nhiễm rubella được chẩn đoán bởi xét nghiệm huyết thanh nồng độ IgG và IgM. IgG đặc hiệu cho rubella thường hiện diện trong vòng một tuần sau khi có dấu hiệu nổi ban. Nồng độ IgM tăng lên sớm nhưng IgM có tỷ lệ dương tính giả 15 – 50%, điều này có thể do nhiễm chéo với các loại virus khác, hoặc do tồn tại kéo dài sau tiêm chủng hoặc ngay cả khi có sự hiện diện của kháng thể tự miễn. Do đó, chẩn đoán nhiễm cấp rubella không nên chỉ dựa vào xét nghiệm IgM dương tính, nhưng cần chú ý đến tiền sử phơi nhiễm có liên quan, sự phát ban, tiền sử tiêm chủng và kết quả của các xét nghiệm rubella trước đó. Tương tự với các xét nghiệm virus khác, rubella IgG avidity có thể giúp xác định thời gian nhiễm; avidity cao thường chỉ dấu cho nhiễm trùng xảy ra trên 3 tháng trước đó, trong khi đó avidity thấp thường liên quan với nhiễm trùng trong vòng 3 tháng trước.

Chẩn đoán thai nhiễm rubella

Các khuyến cáo

·        Khi nhiễm trùng nguyên phát xảy ra trước 12 tuần thai, vì nguy cơ nhiễm trùng bào thai và nguy cơ thai bị nhiễm khởi phát các bất thường nặng, vấn đề chấm dứt thai kỳ có thể được cân nhắc, ngay cả khi không có xét nghiệm xâm lấn (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Chọc ối được thực hiện trong vòng 6 tuần sau mẹ nhiễm nguyên phát có nguy cơ âm tính giả; do đó, một kết quả âm tính trong bối cảnh này có thể đòi hỏi thực hiện lại xét nghiệm xâm lấn (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: D).

Nhiễm rubella bẩm sinh có thể gây ra các bất thường nặng cho thai nhi. Hội chứng rubella bẩm sinh bao gồm điếc, mất khả năng học tập, các bất thường tim và mắt. Như đã nhắc đến trước đó, nguy cơ bất thường thai nhi cao nhất khi sự nhiễm trùng xảy ra trước 16 tuần tuổi thai. Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi chậm tăng trưởng, gan to, lách to, vàng da, ban xuyết huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu và nổi ban. Một vài tổn thương có thể hiện diện muộn sau sinh; bao gồm điếc khởi phát muộn; các dị tật về mắt, chậm phát triển tâm thần và bệnh nội tiết.

Sự nhiễm trùng của thai nhi có thể được khẳng định bằng chọc ối. Điều này thường được trì hoãn cho đến sau 18 – 20 tuần thai, khi sự đi tiểu của thai nhi được thiết lập tốt. Khi nhiễm trùng nguyên phát xảy ra trước 12 tuần tuổi thai, vì nguy cơ nhiễm trùng bào thai và nguy cơ thai nhi bị nhiễm khởi phát các dị tật nặng, sẽ là hợp lý khi cân nhắc việc chấm dứt thai kỳ khi thích hợp, ngay cả khi không có xét nghiệm xâm lấn. Kết quả là xét nghiệm xâm lấn thường được thực hiện đối với trường hợp mẹ nhiễm nguyên phát xảy ra từ 12 tới 16 tuần tuổi thai, nguy cơ của thai nhi bị nhiễm trùng sau thời gian này là thấp.

Acid nucleic của virus có thể được phát hiện trong dịch ối bằng cách sử dụng PCR; xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Chọc ối được thực hiện trong vòng 6 tuần từ khi mẹ nhiễm nguyên phát có nguy cơ bị âm tính giả, do đó một kết quả âm tính trong bối cảnh này có thể đòi hỏi phải lặp lại xét nghiệm xâm lấn sau đó.