Hướng dẫn thực hành ISUOG 2020: chẩn đoán và xử trí thai nhỏ so với tuổi thai và thai chậm tăng trưởng

Hướng dẫn thực hành ISUOG 2020: chẩn đoán và xử trí thai nhỏ so với tuổi thai và thai chậm tăng trưởng

Bs Võ Tá Sơn

Định nghĩa và sự khác nhau giữa thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) và thai chậm tăng trưởng (FGR)

Công cụ chẩn đoán, theo dõi và quản lý thai chậm tăng trưởng

Các khuyến cáo:

·        Kích thước thai nhỏ đơn độc không đủ để nhận diện FGR, trừ khi AC hoặc EFW dưới bách phân vị thứ 3 (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).

·        Tốc độ tăng trưởng giảm nhiều, ví dụ AC hoặc EFW giảm trên 2 tứ phân vị hoặc 50 bách phân vị (ví dụ từ p70 xuống dưới p20), là dấu hiệu cảnh báo có thể của FGR (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).

·        Các chỉ số Doppler của tuần hoàn tử cung – bánh nhau và bánh nhau – thai có thể được sử dụng để phân biệt giữa SGA và FGR (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Đánh giá đa phương thức được khuyến cáo cho việc khảo sát các thai kỳ có nghi ngờ FGR. cCTG hoặc thang điểm BPP nên được sử dụng kết hợp với các thông số Doppler. (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).

 

Định nghĩa thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm và muộn

·        Có hai dạng biểu hiện của FGR, sớm và muộn, được đặc trưng bởi sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, siêu âm và sinh bệnh học (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: D).

·        Các tác giả của hướng dẫn ISUOG này khuyến cáo sử dụng định nghĩa FGR theo đồng thuận Delphi (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

 

Thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm

·        Các thai kỳ với FGR sớm nên được theo dõi và quản lý ở trung tâm chuyên sâu có chất lượng chăm sóc sơ sinh cao nhất (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Đánh giá đa phương thức được khuyến cáo, bao gồm CTG và khảo sát Doppler UA, MCA và DV (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).

·        Khi cCTG có sẵn, STV nên được coi là chỉ số đánh giá chính (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).

·        Việc theo dõi nên được lên kế hoạch dựa vào mức độ nặng của FGR và sự biến đổi trong Doppler UA (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Chỉ định sinh nên dựa vào việc đánh giá thang điểm sinh – vật lý hoặc chỉ định từ phía mẹ, như sau:

o   Ở bất cứ tuổi thai nào: sự hiện diện của chỉ định từ phía mẹ (như tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP) hoặc cấp cứu sản khoa đòi hỏi đưa thai ra (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

o   24 + 0 đến 25 + 6 tuần: cá thể hóa việc quản lý (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

o   ≥ 26 + 0 tuần, chỉ định sinh nếu có sự hiện diện của:

§  Sự suy giảm nhịp tim thai nhi tự phát lặp đi lặp lại không do đả kích (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A);

§  BPP biến đổi (điểm <4) (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

o   26 + 0 đến 28 + 6 tuần: sinh nếu sóng a ống tĩnh mạch mất hoặc đảo ngược hoặc SVT < 2.6 ms (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A);

o   29 + 0 đến 31 + 6 tuần: sinh nếu sóng a ống tĩnh mạch mất hoặc đảo ngược hoặc SVT < 3.0 ms (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A);

o   32 + 0 đến 33 + 6 tuần (được phép sau 30 + 0 tuần): sinh nếu đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn (UA REDF) hoặc STV < 3.5 ms (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

o   ≥34 + 0 tuần (được phép sau 32 + 0 tuần): sinh nếu mất sóng cuối tâm trương động mạch rốn (UA AEDF) hoặc STV < 4.5 ms (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Liệu pháp corticosteroid được khuyến cáo nếu có chỉ định sinh trước 34 +0 tuần thai kỳ (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

·        Sinh mổ chủ động nên được khuyến cáo nếu một hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn hiện diện: bất thường STV trên cCTG, biến đổi Doppler ống tĩnh mạch, mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn, BPP biến đổi, chỉ định từ phía mẹ (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

 

 

 

 

Thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn

·        Ở các thai kỳ có FGR muộn, chỉ định sinh nên dựa vào việc đánh giá sinh – vật lý hoặc chỉ định từ phía mẹ như:

o   Ở bất cứ tuổi thai nào, sinh nếu có một hoặc các dấu hiệu:

§  Sự suy giảm nhịp tim thai tự phát lặp đi lặp lại kéo dài không do đả kích (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

§  BPP biến đổi (điểm ≤ 4) (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

§  Chỉ định từ phía mẹ (như tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP) hoặc chỉ định cấp cứu sản khoa đòi hỏi đưa thai ra (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

§  cCTG STV < 3.5 ms từ 32 +0 đến 33 + 6 tuần và < 4.5 ms từ ≥ 34 + 0 tuần (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

§  Mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

o   36 + 0 đến 37 + 6 tuần: sinh nếu UA PI > p95 hoặc AC/EFW < p3 (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);

o   38 + 0 đến 39 + 0 tuần: sinh nếu có bằng chứng của tái phần bố tuần hoàn não hoặc các dấu hiệu khác của FGR (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Khi không có chống chỉ định, khởi phát chuyển dạ được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Trong quá trình chuyển dạ, theo dõi nhịp tim thai liên tục được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

 

Thai nhỏ so với tuổi thai

·        Các chỉ số Doppler thai nhi nên được thực hiện từ khi được chẩn đoán SGA và trong suốt quá trình theo dõi (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Trong trường hợp SGA muộn, đánh giá sự tăng trưởng của thai nhi 2 tuần 1 lần, và đánh giá UA PI, MCA PI, CPR và UCR hàng tuần được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

·        Khi SGA được xác định, chỉ định sinh nên được lên kế hoạch từ 38 + 0 tuần và thai kỳ không nên vượt quá 39 + 0 tuần thai kỳ (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).

·        Việc theo dõi tim thai liên tục trong quá trình chuyển dạ được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

 

 

 

Đặc điểm	FGR khởi phát sớm	FGR khởi phát muộn
Khó khăn chính	Xử trí	Phát hiện
Tỷ lệ	30%	70%
Tuổi thai lúc xuất hiện	< 32 tuần	≥ 32 tuần
Đặc điểm siêu âm	Thai nhi có thể rất nhỏ	Thai nhi không nhất thiết phải rất nhỏ
Chỉ số Doppler	Phổ Doppler biến đổi liên quan đến động mạch rốn, động mạch não giữa và ống tĩnh mạch	Tái phân bố tuần hoàn não
Trắc đồ sinh vật lý	Có thể bình thường	Có thể bất thường
Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ	Hay gặp	Ít gặp
Dấu hiệu bệnh lý bánh nhau	Sự bám dính của bánh nhau kém, bất thường động mạch xoắn, kém bơm máu trong mạch mẹ	Ít dấu hiệu bánh nhau đặc hiệu, chủ yếu biến đổi khuếch tán
Tử vong chu sinh	Cao	Thấp
Tình trạng tim mạch huyết động mẹ	Cung lượng tim thấp, trở kháng mạch máu ngoại vi cao	Ít dấu hiệu đáng kể của tim mạch mẹ

 

Bảng 1: Các đặc điểm lâm sàng của FGR khởi phát sớm và muộn