THUẬT NGỮ “THAI SỪNG” NÊN BỊ LOẠI BỎ

 

THUẬT NGỮ “THAI SỪNG” NÊN BỊ LOẠI BỎ

The Term “Cornual Pregnancy” Should Be Abandoned

Bs Võ Tá Sơn

Thuật ngữ “thai sừng – cornual pregnancy” là không chính xác bởi vì nó được áp dụng cho 5 nhóm thai kỳ khác nhau. Hai trong số đó là thai ngoài tử cung, điều này được định nghĩa là thai bám bên ngoài khoang nội mạc tử cung, và 3 trong số này là các thai trong tử cung. Mặc dù thuật ngữ “thai sừng” đã từng được sử dụng trong rất nhiều năm, sự chính xác trong việc xác định vị trí của túi thai trong tương quan với khoang nội mạc tử cung đang trở nên khả dĩ hơn với tiến bộ của các kỹ thuật hình ảnh, như là siêu âm 3D hoặc cộng hưởng tử. Việc phân biệt giữa một thai bám ngoài hoặc trong khoang nội mạc có tác động rất lớn đối với việc quản lý thai kỳ. Một thuật ngữ với nhiều ý nghĩa khác nhau đối với các bác sĩ lâm sàng khác nhau, sẽ có tác động khác nhau lên việc quản lý thai kỳ thay đổi từ việc bảo tồn đến phẫu thuật hay điều trị hóa chất phá hủy với methotrexate hoặc kali clorua. Vì là một thuật ngữ không chính khác và gây nhầm lẫn, cho nên “thai sừng” không nên được tiếp tục sử dụng và cần bị loại bỏ.

Thuật ngữ “thai sừng” là một thuật ngữ dùng để mô tả một khối phồng hoặc chèn ép lên bề mặt bên ngoài của tử cung ở vùng sừng, như là quan sát trực tiếp của phẫu thuật viên, bác sĩ nội soi, hoặc bác sĩ bệnh học. Một khối thai nằm lệch tâm gây nên hiệu ứng choán chỗ này đã được mô tả là “thai sừng”. Nhiều bác sĩ lâm sàng và bác sĩ hình ảnh sử dụng thay thế thuật ngữ thai đoạn kẽ vòi tử cung (interstitial ectopic pregnancy) và thai sừng cho nhau. Một số khác cho rằng “thai sừng” nên chỉ được dùng cho các thai kỳ ở vị trí sừng trong tử cung 2 sừng (bicornuate) hoặc tử cung có vách ngăn (septal uterus). Một số khác thì gọi các thai kỳ bám lệch trung tâm vào góc cao hai bên của khoang nội mạc tử cung (ví dụ, trong sừng của tử cung) là thai góc (angular pregnancy), một thuật ngữ đã gây nhầm lẫn với thai đoạn kẽ vòi tử cung.

Hai trong 5 nhóm thai kỳ trong nhóm thai sừng này là thai ngoài tử cung: một nhóm là thai kẽ, túi thai cắm vào phần kẽ của vòi tử cung, và nhóm thứ hai là các thai kỳ nằm trong sừng chột của tử cung một sừng. 3 nhóm còn lại là thai trong tử cung, bao gồm các thai kỳ ở sừng (cornu or horn) của tử cung 2 sừng, một nhóm trong sừng của tử cung có vách, và một nhóm thai kỳ được gọi là thai góc – túi thai bám lệch tâm nằm trong góc bên của khoang nội mạc tử cung tại vị trí thu hẹp hướng về phía lỗ thông với vòi tử cung.

Hình 1: Các vị trí khác nhau của túi thai bám gần vị trí sừng tử cung. Thuật ngữ “thai sừng” đã từng được sử dụng để mô tả tất cả các loại thai kỳ khác nhau này. Do đó, nó gây nhầm lẫn cho bác sĩ siêu âm và lâm sàng, và không nên được tiếp tục sử dụng. A, Túi thai cắm vào phần kẽ của vòi tử cung bên phải đoạn đi qua lớp cơ tử cung ở phần sừng của tử cung, được gọi là “thai ngoài tử cung đoạn kẽ”. B, Loại thai ngoài tử cung này cắm vào sừng chột bên phải tử cung trong tử cung một sừng và không có thông thương với khoang nội mạc. C, Loại thai ngoài tử cung này cắm vào sừng chột bên phải của tử cung một sừng và có thông thương trực tiếp với khoang nội mạc tử cung. D, Loại thai kỳ này cắm vào sừng phải của tử cung hai sừng và do đó nó là thai trong tử cung. E, Loại thai kỳ này cắm vào sừng phải của tử cung có vách ngăn và do đó nó là thai trong tử cung. F, Ở phía bên trái của tử cung, túi thai cắm vào góc bên của khoang nội mạc, được gọi là thai góc, đây là thai trong tử cung, không phải là thai ngoài tử cung. Tóm lại, các thai kỳ được mô tả ở hàng trên (A-C) là các thai ngoài tử cung, trong khi đó các thai kỳ ở hàng dưới (D-F) là các thai trong tử cung.

Thai ngoài tử cung đoạn kẽ cắm vào phần kẽ của vòi tử cung đoạn đi qua phần sừng của cơ tử cung. Nó chiếm khoảng 2% đến 4% các loại thai ngoài tử cung. Sự bám dính này có vẻ có một vị trí lệch trung tâm và gây nên một khối phồng ở đường viền của tử cung vượt ra ngoài bờ trên – bên của đáy tử cung, về bên phía vị trí nối tử cung – vòi tử cung, và bên cạnh vị trí của dây chằng tròn, điều này không thể được quan sát trên siêu âm nhưng có thể quan sát bằng MRI. Do có một phần cơ tử cung bao quanh, túi thai có xu hướng phát triển dài hơn và lớn hơn, trở nên giàu mạch máu, thường bị vỡ từ 12 tuần tuổi thai, và dẫn để xuất huyết nặng có thể gây tử vong. Nguyên nhân cơ bản là do lớp lót bên trong của ống dẫn trứng là niêm mạc, chứ không phải nội mạc tử cung; do đó, không có màng rụng và lớp đáy màng rụng để làm rào căn giữa màng rụng và cơ tử cung. Mô nguyên bào nuôi phát triển tới lớp niêm mạc mỏng của ống dẫn trứng và xâm lấn vào lớp cơ, và sau đó là thanh mạc, dẫn tới vỡ ỗng dẫn trứng. Một trong các dấu hiệu siêu âm được công bố sớm nhất của một thai ngoài tử cung đoạn kẽ là lớp cơ tử cung rất mỏng đo dưới 5 mm bao xung quanh bờ của túi thai và sự tách biệt với khoang tử cung rỗng. Dấu hiều tiếp theo là “đường kẽ - interstitial line sign”, là một đường tăng âm mở rộng tử góc bên của cơ tử cung và hướng về phía khối thai ngoài tử cung. Nhiều nhà siêu âm cũng đồng ý rằng đường này rất khó được quan sát và thường không hữu ích trong chẩn đoán. Tuy nhiên, một dấu hiệu quan trọng và hữu ích hơn là một dải cơ tử cung kém âm nằm dọc bờ trong của túi thai, nằm giữa khoang nội mạc tử cung và viền tăng âm của túi thai ngoài tử cung. Lớp cơ tử cung này làm cho sự tách biệt rõ ràng hơn của túi thai so với nội mạc tử cung. Một dấu hiệu khác đó là hình ảnh Doppler màu cho thấy một vòng mạch xung quanh túi thai ngoài tử cung. Siêu âm 3D rất có ích trong việc phân biệt một thai ngoài tử cung đoạn kẽ và các dạng khác của thai sừng. Điều trị thường là phẫu thuật cắt bỏ khối thai ngoài, vì việc tiêm trực tiếp methotrexate vào túi thai kẽ có tỷ lệ thành công thấp hơn so với thai đoạn bóng vòi tử cung.

Hình 2: Thai ngoài tử cung đoạn kẽ với lớp cơ tử cung mỏng bao phủ. Siêu âm ngã âm đạo trên mặt cắt ngang của tử cung (U) cho thấy vị trí lệch tâm của túi thai kẽ tách biệt với khoang nội mạc tử cung, chứa phôi sống với hoạt động tim thai (dấu sao). Chú ý lớp màng mỏng của cơ tử cung bao quanh bờ ngoài túi thai (mũi tên). Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ góc sừng và vòi trứng.

Hình 3: Thai ngoài tử cung đoạn kẽ với dấu hiệu đường kẽ. Siêu âm ngã âm đạo cắt ngang tử cung (U) cho thấy vị trí bám lệch trung tâm của túi thai kẽ tách biệt với khoang nội mạc tử cung. Mũi tên mở chỉ vào dấu hiệu đường kẽ, mở rộng tử cơ tử cung về phía túi thai đoạn kẽ (mũi tên đầy).

Hình 4: Thai ngoài tử cung đoạn kẽ. A, Mặt cắt ngang tử cung cho thấy túi thai ngoài tử cung đoạn kẽ (dấu sao) nằm lệch tâm về phía bên trái tách biệt với khoang nội mạc tử cung chứa dịch (E). Chú ý rằng cơ tử cung (mũi tên dài) làm tách biệt rõ ràng túi thai kẽ và khoang nội mạc tử cung và bao xung quanh túi thai (mũi tên ngắn). B, Siêu âm ngã âm đạo cắt ngang một tử cung khác cho thấy túi thai kẽ (dấu sao) nằm lệch tâm về phía bên phải tách biệt với nội mạc tử cung (E). Chú ý rằng lớp cơ tử cung mỏng (mũi tên dài) tách biệt túi thai kẽ với khoang nội mạch tử cung và bao xung quanh túi thai (mũi tên ngắn).

Hình 5: Hình ảnh mặt cắt coronal trên siêu âm 3D của một tử cung với thai đoạn kẽ. Mặt cắt coronal tử cung dựng lại từ siêu âm 3D ngã âm đạo cho thấy khoang nội mạc tử cung rỗng (E) với túi thai nằm lệch tâm chứa phôi thai (dấu sao) nằm trong phần kẽ của ống dẫn trứng ở vị trí nó đi qua phần sừng của cơ tử cung. Chú ý lớp cơ tử cung mỏng bao quanh bờ ngoài túi thai (mũi tên nhỏ) và một lớp mỏng cơ tử cung bờ trong (mũi tên dài) phân tách túi thai với khoang nội mạc tử cung. Theo định nghĩa nó là thai ngoài tử cung vì nằm ngoài khoang nội mạc tử cung.

Sự làm tổ xảy ra ở sừng chột được gắn vào tử cung một sừng bất thường “hình quả chuối” cũng được gọi là “thai sừng”. Trong hầu hết các trường hợp, sừng chột không có thông thương với khoang nội mạc tử cung chính, mặc dù một số có thể thông thương, do đó, triệu chứng xuất huyết âm đạo có thể có hoặc không hiện diện. Mặc dù thực tế rằng sự làm tổ này ở trong khoang nội mạc rất nhỏ của sừng chột, nhưng nó vẫn được phân loại là “thai sừng” bởi vì nó có xu hướng vỡ ở quý 2. Túi thai này di động tách biệt với tử cung và được bao quanh bởi cơ tử cung. Vì khi thai phát triển, nó có biểu hiện như một khối phần phụ, làm cho chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Dựa vào số lượng mô cơ tử cung bao xung quanh, thai kỳ có thể tiếp tục phát triển lớn hơn và thường dẫn tới vỡ sừng chột gây chết thai và xuất huyết nặng. Một biến chứng khác là mô nhau bám chặt bất thường. Có một số báo cáo trong y văn về các thai nhi sống sót tới quý 3 thai kỳ, với rất hiếm các báo cáo của thai sinh sống bằng cách mổ lấy thai. Thông thường, phẫu thuật cắt bỏ hoặc tiêm kali clorua hoặc methotrexate vào túi thai với phẫu thuật cắt bỏ sau đó được thực hiện để ngăn ngừa các biến chứng nặng nề.

Hình 6: Thai ngoài tử cung nằm trong sừng chột của tử cung một sừng. A, Hình ảnh MRI coronal T2 của tiểu khung cho thấy tử cung (U) và khối thai ngoài nằm bên cạnh (mũi tên) chứa phôi thai khoảng 10 tuần. Khối thai có vẻ gắn vào tử cung. B, Hình ảnh trong mổ cho thấy khối thai ngoài (mũi tên) nằm trong sừng chột gắn vào tử cung một sừng. Khối thai ngoài này được cắt bỏ mà không có biến chứng nào.

Một túi thai nằm trong sừng của tử cung hai sừng cũng được gọi là “thai sừng”. Các thai kỳ này được quản lý theo dõi, vì chúng là thai trong tử cung. Tử cung hai sừng có vết lõm sâu ở đáy tử cung, tạo nên hình ảnh tử cung hình tim, và có một vách cơ tử cung dày ở giữa các khoang nội mạc tử cung. Cũng có một vết lõm dọc theo bờ trước và sau của tử cung hai sừng. Loại tử cung này chiếm 25% các bất thường của tử cung và có tỷ lệ sảy thai thấp hơn so với tử cung có vách.

Hình 7: Thai trong tử cung nằm trong sừng của tử cung hai sừng. A, Mặt cắt coronal qua ngã bụng của tử cung cho thấy sự lõm sâu ở đáy tử cung (mũi tên đầu). Tử cung tư thế ngả trước do đó mặt cắt coronal có thể thu được qua siêu âm ngã bụng. Túi thai (dấu sao) nằm trong sừng phía bên phải của tử cung hai sừng, do đó được gọi là “thai sừng”. Nội mạc tử cung (E) ở sừng trái hiện diện rõ do tác động của hormone thai nghén. B, Mặt cắt ngang qua ngã âm đạo của một tử cung khác cho thấy túi thai trong tử cung nằm lệch tâm (dấu sao) trong sừng trái của tử cung hai sừng. Khoang nội mạc tử cung (E) ở sừng phải trống rỗng. Chú ý rằng vách dày cơ tử cung (M) giữa hai sừng và vết lõm phía trước và sau trên bề mặt tử cung, là một phần của bờ tử cung hai sừng.

Túi thai trong sừng của tử cung có vách cũng được gọi là “thai sừng” và nó là thai trong tử cung. Tử cung có vách chiếm 55% các bất thường tử cung và có tỷ lệ sảy thai cao. Trên siêu âm 3D, đáy của tử cung nguyên vẹn, không có vết lõm, điều này giúp phân biệt tử cung có vách với tử cung hai sừng. Vách này có thể dày hoặc mỏng tùy thuộc vào số lượng và/hoặc hỗn hợp của mô cơ và sợi. Vách này cũng có thể là một phần (tử cung có vách một phần) hoặc toàn phần và có thể mở rộng vào đến cổ tử cung. Trên siêu âm, túi thai có vẻ lệch tâm, và một điều quan trọng là quan sát bờ và hình ảnh của đáy tử cung, do đó, mặt cắt coronal của đáy tử cung trên siêu âm 3D là rất cần thiết.

Hình 8: Thai trong tử cung nằm trong sừng trái của tử cung có vách. Mặt cắt ngang trên siêu âm ngã âm đạo của tử cung có vách cho thấy túi thai trong tử cung nằm lệch tâm (dấu sao) ở trong sừng trái của tử cung có vách và do đó gọi là “thai sừng”. Khoang nội mạc tử cung (E) ở trong sừng phải trống rỗng và chứa echo dày sáng của nội mạc tử cung do sự kích thích của hormone thai nghén. Chú ý rằng có sự tách biệt mỏng và bóng cản âm (mũi tên) từ vách sợi ngăn ở giữa hai sừng.

Hình 9: Hình ảnh coronal trên siêu âm 3D của tử cung có vách một phần với túi thai trong tử cung nằm ở sừng trái. Hình ảnh 3D coronal dựng lại từ siêu âm ngã âm đạo của tử cung cho thấy túi thai (dấu sao) nằm lệch tâm ở trong sừng trái của tử cung có vách một phần. Chú ý rằng bờ viền đáy tử cung mềm mại và không có vết lõm nào (mũi tên nhỏ), điều này giúp phân biệt với tử cung hai sừng. Khoang nội mạc (E) ở sừng phải trống rỗng. Có một vách không hoàn toàn (mũi tên lớn) nằm giữa hai sừng tử cung.

Hầu hết các bác sĩ hình ảnh và lâm sàng không quen thuộc với thuật ngữ “thai góc – angular pregnancy”, mặc dù thuật ngữa này được đưa ra bởi nhà sản khoa Howard Kelly vào năm 1898, dựa trên các dấu hiện phẫu thuật về việc “bám dính của phôi vào giữa chỗ nối tử cung – vòi tử cung, trong phần góc bên của khoang nội mạc tử cung”. Tình trạng này do sự làm tổ ở góc bên cao hoặc góc của khoang nội mạc tử cung và đưa tới hình ảnh của một túi thai lệch tâm, điều này đã được gọi nhầm là thai ngoài tử cung. Vì độ phân giải của máy siêu âm ban đầu kém hơn nhiều so với công nghệ hiện tại, các báo cáo trước đó trong y văn đã không chính xác trong việc xác định vị trí thai. Khác với thai ngoài tử cung đoạn kẽ, một thai góc bám vào góc bên cao của khoang nội mạc tử cung, giữa chỗ nối tử cung – vòi tử cung và giữa dây chằng tròn, có thể thấy được trên MRI. Siêu âm 3D rất hữu ích trong chẩn đoán. Về mặt siêu âm, túi thai có bề mặt rộng tiếp xúc với âm vang của nội mạc tử cung; do đó, nó nằm hoàn toàn trong nội mạc tử cung. Có một lớp cơ tử cung đầy đủ bao quanh túi thai ở bờ ngoại vi, và không có lớp cơ tử cung xen vào giữa khoang nội mạc tử cung và túi thai, như trong thai ngoài tử cung đoạn kẽ. Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau kéo dài và chảy máu trong suốt thai kỳ, và có một số báo cáo trong y văn về tăng nguy cơ sảy thai tự nhiên, vỡ tử cung (23.5% các trường hợp), và sự bám dính bất thường này có thể gây nên nhau cài răng lược. Nguy cơ có thể bị phóng đại bởi vì các trường hợp thai ngoài tử cung đoạn kẽ bị lẫn vào trong các báo cáo này. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây tin rằng vẫn có tăng nguy cơ đi kèm với các thai kỳ có túi thai bám vào góc bên của khoang nội mạc tử cung. Các loạt ca lớn hơn với sự mô tả chính xác hơn vị trí của túi thai là cần thiết để thiết lập nguy cơ của các thai này.

Hình 10: Thai trong tử cung bám vào góc bên hoặc góc của khoang nội mạc ở đáy tử cung. A, Mặt cắt ngang tử cung qua ngã âm đạo cho thấy túi thai lệch tâm (mũi tên lớn) bám vào góc bên phải của khoang nội mạc tử cung (E). Đây là thai trong tử cung và có bề mặt tiếp xúc rộng với nội mạc tử cung (dấu sao), bao phủ hoàn toàn túi thai. Cơ tử cung bao quanh bờ ngoài của túi thai (mũi tên nhỏ). B, Mặt cắt coronal tử cung trên dựng hình 3D qua ngã âm đạo cho thấy túi thai sớm nằm lệch tâm ở góc bên phải của khoang nội mạc tử cung. Đây là thai trong và có diện bề mặt tiếp xúc rộng với nội mạc tử cung (dấu sao).

Hình 11: So sánh giữa thai góc trong tử cung và thai kẽ ngoài tử cung. A, mặt cắt ngang tử cung qua đường âm đạo cho thấy một thai góc, nằm lệch tâm (dấu sao) bám vào góc bên trái của khoang nội mạc tử cung (E). Đây là thai trong tử cung và có diện tiếp xúc rộng với nội mạc tử cung (mũi tên đầu), bao phủ liên tục xung quanh túi thai. Cơ tử cung bao xung quanh bờ ngoài của túi thai (mũi tên). B, Mặt cắt ngang tử cung qua đường âm đạo cho thấy túi thai kẽ ngoài tử cung nằm lệch tâm (dấu sao), tách biệt với khoang nội mạc tử cung (E). Nó nằm ở phần kẽ của vòi tử cung đoạn đi trong phần sừng của tử cung. Chú ý rằng có dải cơ tử cung mỏng (mũi tên) tách biệt túi thai kẽ ngoài tử cung với khoang nội mạc tử cung và bao quanh túi thai.

Rõ ràng thực tế rằng có 5 nhóm thai kỳ được gọi là “thai sừng” vì chúng xảy ra ở vị trí vùng sừng của tử cung. Một số là thai ngoài tử cung, số còn lại là thai trong tử cung. Vì thuật ngữ này có nhiều nghĩa khác nhau đối với các bác sĩ lâm sàng khác nhau, điều này đưa đến rất nhiều tác động lên điều trị khác nhau, cho nên, thuật ngữ “thai sừng” nên bị loại bỏ. Điều quan trọng hơn nhiều là phải mô tả chính các vị trí trên siêu âm và đặc điểm của túi thai để tránh sự nhầm lẫn giữa các nhà lâm sàng và những hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra trong xử trí các thai kỳ này.

THAM KHẢO

Baltarowich, O.H. (2017), The Term “Cornual Pregnancy” Should Be Abandoned. J Ultrasound Med, 36: 1081-1087. doi:10.1002/jum.14207