Hướng dẫn dự phòng bệnh lý Rhesus của FIGO/ICM 2020

 

Hướng dẫn dự phòng bệnh lý Rhesus của FIGO/ICM 2020

Bs Võ Tá Sơn

Đơn vị Y học bào thai, Bệnh viện Vinmec Times City

Vào năm 1968, hơn 50 năm trước, anti-Rh(D) immunoglobulin được chấp thuận sử dụng cho phụ nữ mang Rhesus âm tính để dự phòng sự nhạy cảm với nhóm kháng nguyên Rh(D) trong máu sau khi sinh. Sau đó, cách tiếp cận này được mở rộng để điều trị trong thai kỳ để dự phòng nhạy cảm trong quý 3, cũng như liệu pháp anti-D trong các trường hợp sẩy thai, thai ngoài tử cung, chọc ối, chảy máu hoặc chấn thương bụng trong thai kỳ, và/hoặc ngoại xoay thai trong ngôi ngược. Gần đây ở một số nước, việc xác định Rh của thai nhi trong máu mẹ đã được áp dụng trong giai đoạn sớm của thai kỳ để ngăn ngừa việc sử dụng immunoglobulin không cần thiết khi thai nhi có Rh(D) âm tính.

Cách làm này mang lại hiệu quả cao và bệnh Rh ít nhiều đã được xóa bỏ ở hầu hết các nước có thu nhập cao. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây chỉ ra rằng, trong khoảng 50% trường hợp đủ điều kiện trên toàn thế giới, globulin miễn dịch kháng Rh(D) đã không được sử dụng. Các lý do khác nhau nhưng bao gồm nguồn cung cấp không đủ, cân nhắc chi phí, thiếu hiểu biết (ví dụ, chỉ đơn giản là quên sử dụng kháng Rh(D)), thiếu khả năng tiếp cận, và sử dụng các sản phẩm chưa được kiểm định về hiệu quả điều trị. Người ta ước tính rằng bệnh Rh vẫn gây ra hơn 160,000 ca tử vong chu sinh và 100,000 ca khuyết tật hàng năm, chỉ giảm 50% so với thời kỳ trước khi sử dụng immunoglobulin.  Hậu quả nghiêm trọng như vậy, đối với một căn bệnh có thể phòng ngừa được, nên được coi là điều hoàn toàn không thể chấp nhận được.

Mục đích của bài trình bày này là tóm tắt dữ liệu về dự phòng bệnh Rh bằng liệu pháp globulin miễn dịch và cung cấp hướng dẫn có tính đến hiệu quả - chi phí của các liều lượng khác nhau và ưu tiên sử dụng anti-Rh(D) theo chỉ định.

 

MỨC ƯU TIÊN CAO

·        Xác định yếu tố Rh của mẹ, tốt nhất là trong giai đoạn đầu của thai kỳ.

·        Đối với thai phụ có nhóm máu Rh(D) âm tính, cần xác định yếu tố Rh cho trẻ sơ sinh bằng mẫu máu cuống rốn.

·        Sử dụng globulin miễn dịch anti-Rh(D) trong vòng 72 giờ sau sinh cho phụ nữ có trẻ sơ sinh mang Rh(D) dương tính, trừ khi đã mẫn cảm.

·        Sử dụng liều 500 IU (100mcg) globulin miễn dịch anti-Rh(D); nếu giá cả phải chăng và nguồn cấp đầy đủ, 1500 IU (300 mcg) có thể được cung cấp, và phổ biến ở các nước thu nhập cao. Đường tiêm bắp có hiệu quả tương đương với đường tiêm tĩnh mạch.

MỨC ƯU TIÊN TRUNG BÌNH

·        Dự phòng anti-Rh(D) thường quy trong thai kỳ: 1500 IU (300 mcg) vào 28 – 34 tuần.

·        Dự phòng bằng globulin miễn dịch anti-Rh(D) (500 IU; 100 mcg) sau khi phá thai bằng phẫu thuật hoặc thai ngoài tử cung (tất cả tuổi thai), hoặc sau khi sẩy thai tự nhiên, phá thai bằng thuốc sau 10 tuần.

·        Dự phòng anti-Rh(D) sau khi chảy máu, chấn thương bụng trong thai kỳ, và/hoặc thai lưu (500 hoặc 1500 IU; 100 hoặc 300 mcg) trong quý 2 hoặc quý 3 thai kỳ. Xét nghiệm Kleihauer-Betke có thể được sử dụng để ước tính liều lượng tối ưu.

MỨC ƯU TIÊN THẤP

·        Dự phòng anti-Rh(D) sau khi chọc ối, sinh thiết gai rau, hoặc ngoại xoay thai (500 IU; 100mcg).

XÁC ĐỊNH NHÓM MÁU RH CỦA THAI NHI TRONG QUÝ 1 BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN

Xét nghiệm trước sinh không xâm lấn sử dụng DNA tự do thai nhi ở trong quý 1 thai kỳ có thể được sử dụng để xác định tình trạng Rh(D) của thai nhi. Một chính sách gần đây đã được áp dụng vào thực hành lâm sàng ở nhiều nước như Đan Mạch, Hà Lan và vương quốc Anh. Một phân tích gộp gần đây với 60 000 người tham gia cho thấy xét nghiệm này có độ nhạy (99.9%; 95% CI, 99.5%–100%) và độ đặc hiệu rất cao (99.2%; 95% CI, 89.5%–99.5%) so với xét nghiệm máu trẻ sơ sinh. Do đó, việc xác định nhóm máu Rh(D) bằng phương pháp không xâm lấn có thể được sử dụng để ngăn ngừa việc dùng thuốc anti-Rh(D) không cần thiết trong thai kỳ (định kỳ hoặc sau chọc ối…). Mặc dù DNA tự do trong dân số là một phương pháp để xác định nhóm máu Rh(D) có thể không hiệu quả về mặt chi phí ở tất cả các cơ sở, các nhà hoạch định chính sách y tế nên đưa xét nghiệm không xâm lấn này vào như một lựa chọn trong tương lai để dự phòng bệnh Rh.

LIỀU LƯỢNG GLOBULIN MIỄN DỊCH ANTI – RH(D)

Đáng ngạc nhiên là ít người biết về liều lượng tối ưu của globulin miễn dịch anti-Rh(D). Sau khi sinh, liều 1500 IU có thể tốt hơn một chút so với liều 500 IU, nhưng hạn chế về tài chính có thể dẫn tới việc sử dụng liều thấp hơn. Ở giai đoạn sớm của thai kỳ, lượng xuất huyết thai nhi – mẹ chắc chắc là thấp; do đó, liều 500 IU nói chung là đủ. Dự phòng trong quý 3 tốt nhất nên là liều 1500UI tiêm 1 lần duy nhất vào giai đoạn 28 – 34 tuần. Không có thông tin về liều lượng immunoglobulin nên được cung cấp sau khi mẹ có xuất huyết âm đạo, chấn thương bụng hoặc thai lưu. Tuy nhiên, xét nghiệm Kleihauer – Betke rất hữu ích và cung cấp hướng dẫn liều dùng trong trường hợp chấn thương bụng hoặc thai lưu.

SỬ DỤNG IMMUNOGLOBULIN ANTI-RH(D) SAU SINH

Sự nhạy cảm Rh(D) xảy ra ở khoảng 16% các thai kỳ với mẹ Rh(D) âm. Sử dụng globulin miễn dịch anti-Rh(D) sau sinh làm giảm nguy cơ còn khoảng 1.5%, và là biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để dự phòng bệnh Rh ở thai kỳ tiếp theo. Do đó, phương pháp tiếp cận này nên được ưu tiên cao nhất ở các nước hoặc khu vực không có, hoặc không đủ các biện pháp dự phòng. Khi trẻ sơ sinh có Rh(D) dương tính sinh ra từ mẹ Rh(D) âm tính, 1500 IU (tương ứng với 300 mcg) anti Rh(D) nên được chỉ định tiêm bắp trong vòng 72 giờ sau sinh. Điều này là đủ để trung hòa 30 mL máu toàn phần thai nhi có Rh(D) dương tính. Theo một nghiên cứu, lượng máu truyền trung bình giữa thai và mẹ lúc sinh là khoảng 0.7 mL, với sự truyền máu không quá 10 mL chỉ trong khoảng 1% các trường hợp. Do đó, người ta cho rằng liều 500 IU (100mcg) anti-Rh(D) là đủ. Tuy nhiên, hiệu quả của việc sử dụng liều cao hơn vẫn chưa được xác nhận, mặc dù một phân tích gộp gần đây cho thấy liều 1500 IU có hiệu quả tốt hơn một chút.

Ở một số quốc gia, chính sách sử dụng liều gấp đôi anti-Rh(D) sau mổ đẻ. Tuy nhiên, điều này dường như không cần thiết vì dữ liệu từ một nghiên cứu lớn ở cộng hòa Séc đã không cho thấy thể tích truyền máu giữa thai và mẹ lớn hơn sau mổ đẻ. Trong trường hợp không chắc chắn, xét nghiệm Kleihauer – Betke có thể được thực hiện để ước tính thể tích thực tế truyền máu giữa thai và mẹ. Người ta đã tính toán rằng một lọ 1500 IU có thể trung hòa 30 mL máu thai nhi toàn phần. Xét nghiệm này cũng thích hợp ở trong các cơ sở khác, nơi không chắc chắn về kích thước của xuất huyết thai nhi – mẹ (ví dụ, thai lưu). Trong xét nghiệm Kleihauer – Betke, tỷ lệ phần trăm tế bào thai nhi trong tuần hoàn mẹ được tính bằng cách đếm số lượng tế bào hồng cầu của thai nhi trong mẫu xét nghiệm máu mẹ như sau: % hồng cầu thai nhi so với hồng cầu mẹ X 50 = lượng máu toàn phần thai nhi trong tuần hoàn mẹ (tính theo mL).

Tham khảo:

Visser, G.H.A., Thommesen, T., Di Renzo, G.C., Nassar, A.H., Spitalnik, S.L. and (2021), FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int. J. Gynecol. Obstet., 152: 144-147. https://doi.org/10.1002/ijgo.13459