Xét nghiệm di truyền và điều trị bệnh lý tăng sản tuyến thượng thận trước sinh

Xét nghiệm di truyền và điều trị bệnh lý tăng sản tuyến thượng thận trước sinh

 

Bs Võ Tá Sơn

Đơn vị Y học bào thai, Bệnh viện Vinmec Times City

 

TÓM TẮT

 

Hướng dẫn xử trí đối với các cặp vợ chồng có tiền sử sinh con bị tăng sản thượng thận bẩm sinh:

 

B1: Xét nghiệm gene 2 vợ chồng và trẻ đã sinh bị bệnh, 90% trường hợp sẽ xác định được đột biến gene CYP21A2. Các gene còn lại được biết là CYP11B1, HSD3B2, CYP17A1, POR, STAR and CYP11A1.

 

Từ đây sẽ có 2 phương án cho gia đình lựa chọn cho thai kỳ tới.

 

B2A: Chẩn đoán tiền làm tổ: Tức là làm IVF sàng lọc phôi lành không mang bệnh và chuyển vào tử cung mẹ. Điều này sẽ tránh được việc điều trị dexamethasone không cần thiết. Ưu điểm của phương pháp này là độ chính xác cao. Nhược điểm là chi phí cao.

 

B2B: Chẩn đoán trước sinh: cặp vợ chồng thả có thai bình thường. Ở tuần thứ 6-7 lấy máu mẹ để xác định giới tính thai nhi (thường dùng PCR SRY).

Nếu là thai NAM, không cần phải điều trị dexamethasone.

Nếu là thai NỮ, tiếp tục giải trình tự sâu hơn xác định kiểu gene của thai nhi là mang gene dị hợp (không mắc bệnh) hay đồng hợp (mắc bệnh). Nếu không đủ cơ sở vật chất cho bước này, thì điều trị mù và chờ đợi kết quả CVS/chọc ối sau đó.

Nếu thai NỮ mang gene DỊ HỢP, không cần điều trị dexamethasone.

Nếu thai NỮ mang gene ĐỒNG HỢP, cần điều trị dexamethasone từ trước tuần thứ 9 cho tới lúc sinh để tránh hiện tượng nam hoá cơ quan sinh dục nữ, giới tính mơ hồ.

 

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) là một nhóm rối loạn di truyền lặn do bất thường đơn gene liên quan đến các giai đoạn khác nhau của quá trình sinh tổng hợp cortisol (Hannah-Shmouni et al. 2017. PubMed ID: 28476231; Merke and Bornstein. 2005. PubMed ID: 15964450). Hậu quả lâm sàng của việc giảm sinh tổng hợp cortisol biểu hiện phổ kiểu hình biến đổi tuỳ thuộc vào gene gây bệnh, kiểu gene, khả năng tổng hợp còn lại và độ tuổi biểu hiện. Các dấu hiệu lâm sàng của CAH bao gồm suy thượng thận, giới tính mơ hồ hoặc rối loạn phát triển giới tính, vô sinh, tầm vóc thấp, tăng huyết áp, và tăng nguy cơ các hội chứng chuyển hoá trong thời niên thiếu và người lớn.

 

CAH là rối loạn di truyền lặn. Các gene gây bệnh đã biết là CYP21A2, CYP11B1, HSD3B2, CYP17A1, POR, STAR and CYP11A1. Các biến thể gây bệnh được ghi nhận trên các gene này bao gồm nhiều kiểu đột biến gene khác nhau, bao gồm các thay đổi cắt cụt (sai nghĩa, các biến thể nối ghép và các mất/chèn dịch khung nhỏ), sự thay thế sai nghĩa và mất các đoạn gene lớn. Sự sắp xếp lại gene phức tạp cũng thường được tìm thấy trong gene CYP21A2.

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh có thể xảy ra ở cả bé trai và bé gái. Mức độ nặng nhẹ của lâm sàng phụ thuộc vào mức độ thiếu men 21-hydroxylase. Trẻ mắc bệnh này do thiếu men cần thiết cho tuyến thượng thận sản xuất ra hormone cortisol và aldosterone, cơ thể sẽ tạo ra nhiều androgen, do đó những đặc tính nam sẽ xuất hiện trội và sớm. Về mặt hình thể, thể cổ điển (cơ bản) lúc sinh các bé có thể có bất thường bộ phận sinh dục ngoài, như:

 

·      Bé gái thường có bất thường cơ quan sinh dục ngoài (âm vật to, lỗ niệu đạo và âm đạo bình thường) và vì có bất thường cơ quan sinh dục ngoài nên trẻ thường sẽ được phát hiện bệnh sớm trước khi có những cơn cường tuyến thượng thận trong giai đoạn sơ sinh;

 

·      Bé trai thường không có dấu hiệu gì lúc sinh, đôi khi có sự tăng sắc tố da kín đáo, dương vật lớn. Việc chẩn đoán phụ thuộc vào mức thiếu aldosterone. Trẻ sẽ có cơn cường thượng thận với mất muối nước hiện diện lúc 7-14 ngày tuổi. 

Các cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con bị rối loạn di truyền tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia – CAH) thường yêu cầu tư vấn trước mang thai và xét nghiệm di truyền. Ban đầu, các hormon trong nước ối được đo lường để phân biệt các thai nhi bị bệnh với các thai nhi không bị bệnh. Cùng với sự xuất hiện của kỷ nguyên sinh học phân tử, các phương pháp xét nghiệm nhắm trúng gene đích trở nên khả dĩ hơn. Chẩn đoán di truyền trước sinh thông qua chọc ối hoặc sinh thiết gai nhau (CVS) có thể được sử dụng để xác định có cần thiết điều trị cho thai nhi hay không.

 

Trong một thai kỳ đang tiến triển, việc sử dụng CVS hoặc chọc ối truyền thống hiện nay đã được thay thế bằng xét nghiệm trước sinh không xâm lấn bằng việc sử dụng DNA tự do thai nhi từ mẫu máu mẹ. Một cách tiếp cận khác có thể được áp dụng trước khi có thai lâm sàng bằng cách sử dụng xét nghiệm chẩn đoán tiền làm tổ (PGT), chỉ lựa chọn các phôi có kiểu di truyền bình thường để chuyển vào tử cung. Với việc sử dụng DNA tự do hoặc PGT, chẩn đoán có thể trở thành liệu pháp điều trị.

 

KIỂU HÌNH CAH

 

Có trên 90% các trường hợp CAH gây ra bởi các đột biến di truyền lặn ở gene CYP21A2 mã hoá cho enzym 21 – hydroxylase, làm suy giảm hoạt động của 21 – hydroxylase. Có 3 dạng kiểu hình lâm sàng của CAH với mức độ nặng khác nhau. Dạng mất muối và nam hoá đơn giản được coi là 2 dạng CAH cổ điển. Kiểu hình thứ 3 là dạng CAH không cổ điển, thường biểu hiện ở người lớn hoặc tuổi thiếu niên và có tỷ lệ 1/27 trẻ sinh sống ở dân số Do Thái Tây Âu. Sự liên quan kiểu hình – kiểu gene đã được chứng minh ở 1507 bệnh nhân CAH. Các nghiên cứu sử dụng máy điện toán đã mô hình hoá thêm khoảng 150 đột biến gene đã được biết trước đó, chỉ ra cơ chế và mức độ mất chức năng của 21 – hydroxylase đối với một đột biến nhất định.

 

KIỂU HÌNH CAH Ở PHÔI VÀ THAI

 

Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của CAH cổ điển là giới tính mơ hồ. Điều này chỉ xảy ra ở thai nữ bị bệnh; giới tính mơ hồ không xảy ra ở thai nam. Giới tính mơ hồ ở thai nữ dẫn tới các vấn đề tâm lý và tình dục ở người lớn. Quá trình sinh bệnh liên quan đến sự sản xuất quá mức androgen từ tuyến thượng thận của thai nhi, bắt đầu từ tuần thứ 9 của thai kỳ. Kiểu hình bao gồm phì đại âm vật các mức độ, dính môi bé, và tồn tại xoang niệu dục. Tiểu không tự chủ và rối loạn chức năng tình dục là các biểu hiện muộn hơn trong cuộc đời. Can thiệp phẫu thuật để sửa chữa giới tính mơ hồ không phải là sửa chữa hoàn toàn. 

Phác đồ được chấp nhận để điều trị trước sinh cho CAH là sử dụng dexamethasone cho tất cả các thai phụ mà con của họ có nguy cơ nam hoá cơ quan sinh dục nữ. Nếu không có sự chính xác trong chẩn đoán di truyền trước sinh, người ta sẽ không thể phân biệt được những thai nhi bị bệnh với những thai nhi không bị bệnh. Khả năng xảy ra đối với các cặp cha mẹ mang gene là 1 trong 4 người con gái sẽ bị bệnh, hoặc 1 phần 8 thai nhi nói chung. Cơ sở lý luận ở đây là ngăn chặn sản xuất adrogen của thai nhi trong thời kỳ hình thành cơ quan niệu dục, bắt đầu từ tuần thứ 9 của thai kỳ. Không gắn với globulin mang corticosteroid hoặc được chuyển hoá bởi 11b-hydroxysteroid dehydrogenasa của bánh nhau, dexamethasone đi qua bánh nhau, ức chế sản xuất androgen của thai nhi và ngăn ngặn sự nam hoá ngay trong bào thai. Điều quan trọng, điều trị trước sinh phải được bắt đầu trước tuần thứ 9 thai kỳ. Forest, Morel và cộng sự là những người đầu tiên cho thấy có thể ngăn ngừa sự tăng adrogen trong máu thai nhi và giới tính mơ hồ bằng cách điều trị các thai phụ này với dexamethasone uống liều thấp (20mg/kg/d cân nặng trước khi mang thai, với liều tối đa hằng ngày là 1.5mg/d). Kết quả thành công đã được báo cáo trong một đoàn hệ hơn 500 bệnh nhân.

 

Có 2 vấn đề lớn tồn tại với chiến lược trên. Liệu pháp này là không cần thiết ở 7 trên 8 thai nhi. Bao gồm tất cả các thai nam (4 trên 8) cùng với thai nữ không bị bệnh hoặc các thai nữ thể dị hợp (3 trên 4), các thai này cơ quan sinh dục được dự đoán sẽ phát triển bình thường. Với chiến lược này, các thai nhi không bị bệnh sẽ được nhân liệu pháp điều trị bằng dexamethasone cho đến khi cơ quan sinh dục và kiểu gene của CAH được xác định rõ và việc điều trị sẽ được dừng lại. Gần đây, điều này có thể được xác định sau CVS lúc 10 – 12 tuần hoặc sau chọc ối 15 – 16 tuần. Do đó, các thai nữ dị hợp không bị bệnh sẽ nhận được sự điều trị không cần thiết trong 5 – 10 tuần. Một vấn đề tiềm ẩn thứ 2 là do dexamethason, vì nó đã được chứng minh ở các nghiên cứu trên động vật là làm giảm cân nặng thai nhi lúc sinh và các vấn đề khác. Tuy nhiên, liều cao hơn nhiều của dexamethasone (100mcg/kg/d) được chỉ định ở động vật hơn liều sử dụng ở người để điều trị cho CAH (20 mcg/kg/d). Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật cho thấy cân nặng lúc sinh thấp và tổn thương thận, tế bào beta đảo tuỵ, và sự phát triển của não. Tương tự, việc điều trị liều cao dexamethasone ở thai người khi sử dụng để hỗ trợ phổi đã được báo cáo liên quan đến cân nặng lúc sinh thấp, tổn thương sự phát triển của trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, và các chương trình của thai nhi. Phản ứng với các lo ngại này, một lệnh tạm hoãn đã được đưa ra đối với việc điều trị trước sinh liều thấp dexamethasone ở Thuỵ Điển, trong khi đó Hội Nội tiết khuyến cáo rằng việc sử dụng nên được giới hạn trong các cơ sở nghiên cứu đã được hội đồng đánh giá phê duyệt.

 

Tuy nhiên, cơ sở lý luận cho việc điều trị trước sinh vẫn còn nguyên giá trị. Phương pháp phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục trong thời thơ ấu có thể dẫn để rối loạn chức năng tiết niệu và tình dục ở người lớn. Các nghiên cứu dọc ở trẻ nữ trải qua phẫu thuật chỉnh hình niệu dục ở thời kỳ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ cho thấy giảm sự nhạy cảm của bộ phận sinh dục và rối loạn tình dục, giảm tần suất giao hợp, tiểu không tự chủ. Các biến chứng khác của phẫu thuật bao gồm hẹp, sẹo xơ tái phái, lỗ rò, và nhiễm trùng tiết niệu. Dự phòng trước sinh cho thai nhi chắc chắn được ưu tiên hơn so với điều trị phẫu thuật cho trẻ bị bệnh.

 

PHÂN TÍCH DNA TỰ DO THAI NHI TRONG MÁU MẸ (KHÔNG XÂM LẤN)

 

Một cách tiếp cận gần đây trong chẩn đoán di truyền trước sinh là phương pháp tránh các thủ thuật xâm lấn như CVS hoặc chọc ối nhưng vẫn yêu cầu có thai lâm sàng. Chẩn đoán trước sinh không xâm lấn đã được biết từ lâu, ban đầu chọn các tế bào thai nhi nguyên vẹn. Tuy nhiên, sự hồi phục là không đồng nhất và các tế bào này vẫn còn trong tuần hoàn mẹ, có lẽ ở các hốc. Điều này có thể làm rối loạn phân tích di truyền trước sinh ở các thai kỳ sau. Một phương pháp khác để chẩn đoán trước sinh không xâm lấn được bắt đầu từ năm 1997, khi mà Lo và cộng sự phát hiện thành công DNA tự do của thai nhi trong huyết tương của mẹ. Một số rối loạn đơn gene có thể được phát hiện bằng cách xác định một đột biến nguồn gốc từ bố trong máu người mẹ, cho thấy thai nhi bị ảnh hưởng. Điều này ngay lập tức dẫn đến việc phát hiện giới tính và Rh(D) ở các thai phụ có nhóm máu Rh âm. DNA tự do của thai nhi biến mất sau sinh. 

 

Liên quan đến CAH, Lo và cộng sự gần đây đã phát triển một phương pháp tương quan bằng cách phát hiện sự hiện diện của đột biến di truyền CYP21A2 thông qua giải trình tự thế hệ mới nhắm mục tiêu (targeted MPS) mẫu huyết tương chứa DNA tự do thai nhi trích từ máu người mẹ. Kỹ thuật này phức tạp hơn là chỉ phát hiện đột biến đặc hiệu CYP21A2; chiến lược cơ bản yêu cầu giải trình tự nhắm mục tiêu của DNA bộ gene từ bộ ba của bố mẹ và cá thể bị ảnh hưởng. Các SNP có thông tin trên cả hai phía của locus CYP21A2 cho phép một người xây dựng các khối haplotype cần thiết để xác định sự kế thừa alen của cha và mẹ. Sự phù hợp chẩn đoán giữa phương pháp không xấm lấn và các phương pháp xâm lấn trước và sau sinh đã được chứng minh ở 14 gia đình. Việc xác định giới tính thai nhi rất đơn giản dựa trên việc xác định chuỗi Y trong huyết tương mẹ bằng MPS bổ sung cho PCR truyền thống sử dụng các đầu dò SRY. Kết quả có thể có ngay trong vòng vài giờ và được sử dụng để tránh việc điều trị không cần thiết cho các bà mẹ mang thai trai. Chẩn đoán có thể được thực hiện sớm nhất ở tuần thai thứ 6.

 

Chiến lược cần thiết là khả năng xác định các SNP trên cơ sở định lượng được. Phân tích liều lượng xác định số lượng DNA được thừa hưởng từ bố và mẹ, tính toán các alen của chính mẹ cũng như các alen mẹ truyền cho thai nhi. Nếu thai nhi được thừa hưởng haplotype liên kết với CAH, SNP được liên kết sẽ hiển thị nhiều DNA hơn trường hợp không có.

 

XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN TIỀN LÀM TỔ

 

Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ và chuyển phôi không bị bệnh để ngăn ngừa việc điều trị cho một phôi không bị bệnh. Chẩn đoán tiền làm tổ cho các bệnh lý đơn gene (PGT-M) cho phép cặp vợ chồng tránh được việc phá thai bị bệnh. Ở cặp vợ chồng mang gene CAH, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản sẽ tạo ra phôi và phân biệt phôi bị bệnh và phôi lành bằng kỹ thuật phân tử. Không còn cần thiết phải đợi cho đến khi mang thai lâm sàng để xác định chẩn đoán CAH, do đó tránh được việc điều trị dexamethasone không cần thiết cho các thai nhi không bị bệnh, vì việc xác nhận phân tích PGT đã được thiết lập rất tốt. 

 

Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ cho bệnh đơn gene có thể được thực hiện cho bất kỳ bệnh lý đơn gene nào khi mà vị trí nhiễm sắc thể đã được biết. Điều này là có thể ngay cả khi đột biến nucleotid gây bệnh chưa được biết. Do đó, PGT-M có thể được áp dụng dễ dàng cho CAH. RGI đã thực hiện PGT cho 600 bệnh lý đơn gene, bao gồm CAH. PGT-M cho các rối loạn đơn gene nên đi kèm với PGT-A. Điều này làm tăng tỷ lệ mang thai lên 20% so với chỉ làm PGT-M. Thông tin chi tiết về PGT-M được cung cấp ở một nơi khác bởi một trong các tác giả. 

 

Các tiếp cận ưa thích cho PGT-M là sinh thiết phôi nang (trophectoderm), thay thế cho sinh thiết phôi giai đoạn phân cắt (blastomere). Đến ngày thứ 5 -6, phôi này đã phát triển về số lượng tế bào (khoảng 120 tế bào). Khối tế bào bên trong sẽ phát triển thành phôi có thể được phân biệt với biểu bì sinh dưỡng. Sinh thiết phôi nang thường cần 5 – 10 tế bào.

 

Sinh thiết phôi cần thiết cho PGT có thể liên quan đến một số tổn thương có thể ảnh hưởng đến sự sống sót của thai nhi. Tuy nhiên, bất kỳ tổn thường nào hoặc gây chết hoặc được phục hồi bằng các tế bào tiềm năng sống sót. Tỷ lệ bất thường ở trẻ sinh sống dường như không tăng lên.

 

Kết luận, các phương pháp mới để chẩn đoán di truyền trước sinh cho CAH đã có. Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ và chuyển phôi không bị bệnh chỉ cho phép một trong 4 thai nữ bị bệnh được điều trị bằng dexamethasone. Phương pháp này là một tiến bộ lớn cho những người muốn tránh sinh ra một đứa trẻ bị bệnh và tránh phá thai lâm sàng. Một phương pháp không xâm lấn khác cũng đã có, chỉ cần huyết tương từ người mẹ mang thai. Sử dụng MPS, sự khác biệt định lượng về số lượng DNA cha mẹ được di truyền có thể được sử dụng để phân biệt phôi bị bệnh và phôi không bị bệnh.

THAM KHẢO

https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/E1022/2537301

https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(18)32242-8/pdf