HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH XỬ TRÍ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG CỦA SMFM 2020

 

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH XỬ TRÍ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG CỦA SMFM 2020

Bs Võ Tá Sơn

Đơn vị Y học bào thai, Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội.

Định nghĩa

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (FGR) được định nghĩa khi cân nặng ước đoán trên siêu âm (EFW) hoặc chu vi bụng (AC) dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai. (MỨC ĐỘ 1B)

FGR có thể xảy ra ở 10% các thai kỳ và là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong chu sinh.

Doppler động mạch rốn

Doppler động mạch rốn đánh giá trở kháng của dòng chảy từ thai nhi đến đơn vị bánh nhau. Ngay từ 14 tuần của thai kỳ, trở kháng thấp của tuần hoàn nhau thai cho phép dòng chảy xuôi liên tục trong động mạch rốn trong suốt chu kỳ tim. Dạng sóng Doppler của động mạch rốn có thể thu được từ bất kỳ đoạn nào của dây rốn. Dạng sóng thu được gần vị trí cắm vào bánh nhau của dây rốn phản ánh trở kháng cuối dòng và cho thấy vận tốc dòng chảy cuối tâm trương cao hơn so với dạng sóng thu được ở vị trí dây rốn cắm vào thai nhi. Nhìn chung, sự biến đổi này của dòng chảy cuối tâm trương động mạch rốn dọc theo dây rốn là tương đồng và không có nhiều ý nghĩa để ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng.

Chỉ số đập (PI), chỉ số trở kháng (RI), hoặc chỉ số tâm thu/tâm trương (S/D) có thể được sử dụng để định lượng dạng sóng của động mạch rốn, mặc dù các nghiên cứu gần đây thường sử dụng PI hoặc RI. Doppler động mạch rốn bất thường được định nghĩa là khi PI, RI hoặc S/D lớn hơn bách phân vị 95 so với tuổi thai hoặc mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn (AEDV hoặc REDV). Sự tiến triển từ bất thường Doppler động mạch rốn với giảm dòng chảy cuối tâm trương đến AEDV/REDV có thể mất vài ngày đến vài tuần, đặc biệt là khi không có bệnh lý mẹ đi kèm. Trong một nghiên cứu lớn về FGR, thời gian trung bình đến lúc sinh của tăng trở kháng trên bách phân vị 95, AEDV và REDV tương ứng là 26, 13 và 4 ngày.

Dạng sóng Doppler động mạch rốn bất thường phản ánh sự hiện diện của bánh nhau thiếu dinh dưỡng và có thể giúp phân biệt thai chậm tăng trưởng và thai nhỏ do thể tạng. Kết hợp đánh giá Doppler động mạch rốn vào trong xử trí các thai kỳ nguy cơ cao đã cho thấy giảm đáng kể nguy cơ tử vong chu sinh, khởi phát chuyển dạ và mổ đẻ. Do đó, nó là một thành phần thiết yếu của việc theo dõi thai nhi trong FGR. Ngược lại, tổng quan hệ thống của 5 thử nghiệm không tìm thấy bằng chứng có lợi của mẹ hoặc trẻ sơ sinh khi đánh giá Doppler động mạch rốn thường quy ở các thai kỳ nguy cơ thấp.

AEDV/REDV trong động mạch rốn phản ánh sự hiện diện của sự suy bánh nhau đáng kể và đi kèm với tỷ lệ cao tử vong chu sinh. Dấu hiệu AEDV/REDV của động mạch rốn có thể không liên tục; điều này có khả năng biểu hiện cho sự giảm Doppler xảy ra trước khi mất hoặc đảo ngược dòng chảy liên lục. Một phân tích gộp 31 nghiên cứu về nguy cơ thai lưu trong FGR trước 34 tuần thai kỳ đã báo cáo tỷ số chênh cho thai lưu là 3.59 (95% CI, 2.3 – 5.6) và 7.27 (95% CI, 4.6 – 11.4) cho AEDV và REDV tương ứng. Dữ liệu tổng hợp từ phân tích gộp này cũng cho thấy nguy cơ thai lưu là 6.8% với AEDV và 19% với REDV trong động mạch rốn hoặc ống tĩnh mạch. Các nguy cơ thai lưu này cao hơn so với nguy cơ tử vong trẻ sơ sinh hoặc bệnh tật nặng ở 33 – 34 tuần đối với AEDV và ở 30 – 32 tuần đối với REDV như đã được báo cáo trong nghiên cứu TRUFFLE.

Bằng chứng cho thấy Doppler động mạch rốn không dự đoán một cách đáng tin cậy các kết cục bất lợi trong FGR khởi phát muộn. Kết quả này có thể liên quan đến tỷ lệ thấp hơn các dấu hiệu của bệnh lý bánh nhau trong FGR khởi phát muộn khi so sánh với FGR khởi phát sớm. Mô hình thực nghiệm cho thấy rằng cần phải có một lượng các mạch máu nhau thai bị phá hủy trước khi các bất thường Doppler động mạch rốn được quan sát; do đó, sự hiện diện của Doppler động mạch rốn bình thường trong FGR khởi phát muộn không loại trừ bệnh lý bánh nhau.

Hiện tại không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào với cỡ mẫu đủ lớn để cung cấp các khuyến cáo liên quan đến tần suất tối ưu của việc thực hiện Doppler động mạch rốn trong theo dõi FGR. Phác đồ thay đổi từ đo Doppler đông mạch rốn hàng tuần đến 2 – 4 tuần. Một nghiên cứu quan sát tiến cửu về sự tiến triển của các bất thường Doppler trong FGR gợi ý rằng sự tiến triển nhanh, nếu sắp xảy ra, thường được ghi nhận trong vòng 2 tuần đầu tiên sau khi chẩn đoán. Chúng tôi khuyến cáo rằng một khi FGR được chẩn đoán, siêu âm đánh giá Doppler động mạch rốn liên tục nên được thực hiện để đánh giá suy thai (MỨC ĐỘ 1C). Đánh giá này ban đầu nên được thực hiện mỗi 1 – 2 tuần. Nếu Doppler động mạch rốn vẫn duy trì bình thường sau lần đánh giá đầu tiên này, thì có thể xem xét khoảng thời gian thưa hơn (ví dụ, 2 – 4 tuần).

Với trường hợp giảm sóng cuối tâm trương động mạch rốn (ví dụ chỉ số dòng chảy lớn hơn bách phân vị thứ 95) hoặc ở thai kỳ có FGR nặng (EFW dưới bách phân vị thứ 3), chúng tôi đề nghị đánh giá Doppler động mạch rốn hằng tuần (MỨC ĐỘ 2C). Chúng tôi khuyến cáo đánh giá Doppler lên tới 2 – 3 lần mỗi tuần khi động mạch rốn có AEDV vì nguy cơ suy thai và tiến triển thành REDV (MỨC ĐỘ 1C). Trong bệnh cảnh REDV, chúng tôi đề nghị nhập viện, dùng thuốc hỗ trợ phổi, theo dõi sát với CTG ít nhất 1 – 2 lần mỗi ngày, và cân nhắc sinh tùy thuộc vào bức tranh toàn cảnh lâm sàng và kết quả của các đánh giá bổ sung về tình trạng sức khỏe thai nhi (MỨC ĐỘ 2C). Nhập viện nên được cân nhắc nếu cần theo dõi thai nhi nhiều hơn 3 lần mỗi tuần. Một khi FGR được chẩn đoán, việc đánh giá tăng trưởng và cân nặng nên được thực hiện ít nhất mỗi 3 – 4 tuần; cân nhắc có thể đánh giá mỗi 2 tuần trong trường hợp FGR nặng hoặc có bất thường Doppler động mạch rốn.

Doppler ống tĩnh mạch

Các nghiên cứu dọc đã chỉ ra rằng bất thường Doppler ống tĩnh mạch trong FGR phản ánh giai đoạn tiến triển của suy thai, đi kèm với tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh. Một phân tích gộp của FGR trước 34 tuần đã báo cáo tỷ suất chênh cho thai lưu là 11.16 (95% CI, 6.31 – 19.73) đối với mất hoặc đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch và tỷ lệ thai lưu là 20%; nguy cơ thai lưu với sóng a đảo ngược là 46%. Trong FGR, bất thường Doppler ống tĩnh mạch chủ yếu phản ánh tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, do tăng áp lực cuối tâm trương thất phải và giảm khả năng đáp ứng của cơ tim.

Đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch trong FGR báo hiệu tổn tương tim thai đáng kể hơn. Bất thường Doppler ống tĩnh mạch trong bối cảnh Doppler động mạch rốn bình thường cho thấy một nguyên nhân sinh bệnh khác, có thể liên quan đến sự hiện diện của các bất thường tim mạch hoặc di truyền, và do đó thường không phản ánh bệnh lý bánh nhau đáng kể.

Nghiên cứu TRUFFLE so sánh Doppler ống tĩnh mạch và dao động tim thai ngắn hạn trên CTG điện toán (cSTV) trong việc theo dõi và xác định thời điểm sinh trong FGR khởi phát sớm. Sau khi điều chỉnh ảnh hưởng của sự non tháng, tỷ lệ sống sót mà không có tổn thương thần kinh được phát hiện là cao hơn đáng kể trong nhóm sinh theo sự thay đổi muộn của ống tĩnh mạch (95%) so với cSTV (85%). Tuy nhiên, cần thận trọng khi ngoại suy những phát hiện của nghiên cứu TRUFFLE để thực hành ở Hoa Kỳ. TRUFFLE so sánh cSTV và Doppler ống tĩnh mạch, và kết quả không thể được khái quát hóa để giải thích bằng hình ảnh của CTG cổ điển. Ngoài ra, sóng a mất hoặc đảo ngược trong ống tĩnh mạch thể hiện một giai đoạn tiến triển của suy thai và không thường gặp. Thậm chí ở trong thai kỳ với động mạch rốn có AEDV/REDV, các bất thường muộn của Doppler ống tĩnh mạch được ghi nhận chỉ khoảng 41% các trường hợp. Sau 32 tuần thai, các bất thường CTG hầu như luôn đi trước các bất thường Doppler ống tĩnh mạch. Trong nghiên cứu TRUFFLE, quyết định sinh được hướng dẫn bởi Doppler ống tĩnh mạch chỉ chiếm 11% các thai kỳ được phân bổ vào nhóm biến đổi Doppler ống tĩnh mạch muộn bởi vì hầu hết được sinh vì các chỉ định khác của thai và mẹ. Cần có các nghiên cứu tiến cứu để làm sáng tỏ thêm vai trò của Doppler ống tĩnh mạch ở các thai kỳ FGR khởi phát sớm trước khi có thể khuyến cáo sử dụng nó thường quy trong đánh giá các thai kỳ FGR.

Doppler động mạch não giữa

Động mạch não giữa là mạch máu lớn nhất trong hệ tuần hoàn thai nhi và chứa khoảng 80% lượng máu tuần hoàn não. Thai nhi thiếu oxy đi kèm với thai chậm tăng trưởng sẽ dẫn đến hiện tượng giãn mạch não (cerebral vasodilation), một cơ chế thích ứng sớm được gọi là hiệu ứng tiết kiệm của não (brain-sparing effect). Đo lưu lượng qua động mạch não giữa bằng Doppler có thể xác định được giãn mạch não, có thể bằng định lượng PI hoặc chỉ số não – nhau (CPR). CPR được tính bằng cách chia PI động mạch não giữa cho PI động mạch rốn. Vai trò của Doppler động mạch não giữa trong quản lý FGR khởi phát sớm đã được đánh giá trong một số nghiên cứu. Trong một phân tích gộp 35 nghiên cứu, bất thường Doppler động mạch não giữa có chỉ số hiệu chỉnh thấp (LR) trong dự đoán tỷ lệ tử vong chu sinh (LR 1.36) và kết cục chu sinh bất lợi (LR 2.77). Tương tự, trong phân tích thứ cấp dữ liệu từ nghiên cứu TRUFFLE, Doppler động mạch não giữa không thêm thông tin hữu ích hơn Doppler động mạch rốn và ống tĩnh mạch để tối ưu hóa thời điểm sinh.

Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng 15%-20% các trường hợp FGR khởi phát muộn với dòng chảy động mạch rốn bình thường có các dấu hiệu giãn mạch não trên Doppler động mạch não giữa, và CPR cũng được nghiên cứu về công dụng của nó trong dự đoán kết cục bất lợi và hướng dẫn thời điểm sinh trong các trường hợp FGR khởi phát muộn. Nghiên cứu PORTO đánh giá việc quản lý tối ưu các thai nhi có FGR từ 24 0/7 tuần cho tới 36 6/7 tuần thai, bao gồm việc đo Doppler nhiều mạch máu và CPR. Dữ liệu từ nghiên cứu này cho thấy rằng việc đánh giá CPR có độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 85% trong dự đoán kết cục bất lợi. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống lớn và phân tích gộp về khả năng tiên lượng chính xác của CPR và Doppler động mạch não giữa cho các kết cục chu sinh bất thường trong FGR cho thấy ít nghiên cứu có chất lượng cao và có sự biến động lớn trong độ nhạy và độ đặc hiệu. Bằng chứng sẵn có không cho thấy sự cải thiện độ chính xác của CPR hơn Doppler động mạch rốn, và các thử nghiệm lâm sàng là cần thiết để đánh giá hiệu quả của CPR trong việc hướng dẫn xử trí lâm sàng, đặc biệt là trong FGR khởi phát muộn, trước khi có thể khuyến cáo  sử dụng nó thường quy trong đánh giá các thai kỳ chậm tăng trưởng.

Doppler động mạch tử cung

Doppler động mạch tử cung đánh giá tuần hoàn bánh nhau từ phía mẹ và là một dấu hiệu của việc cấu trúc lại các động mạch xoắn bởi sự xâm nhập của các nguyên bào nuôi. Trong thai kỳ bình thường, động mạch xoắn cấu trúc lại dẫn đến trở kháng tuần hoàn thấp, điều này phản ảnh trong động mạch tử cung bằng vận tốc cao và dòng chảy xuôi liên tục trong thì tâm trương. Sự thích ứng khi mang thai này giúp tối ưu hóa dòng máu tới khoang giữa các gai nhau trong bánh nhau và vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng cho thai nhi. FGR nặng khởi phát sớm được đặc trưng bởi sự xâm nhập thất bại của nguyên bào nuôi vào các động mạch xoắn trong cơ tử cung, dẫn đến giảm tuới máu tử cung – nhau.

Bất thường Doppler động mạch tử cung, được định nghĩa là PI lớn hơn bách phân vị 95 so với tuổi thai hoặc có sự hiện diện của NOTCH tâm trương, có liên quan đến các kết cục thai kỳ bất lợi, bao gồm tiền sản giật, FGR, và tử vong chu sinh. Tuy nhiên, Doppler động mạch tử cung có độ chính xác hạn chế về mặt chẩn đoán và ứng dụng lâm sàng trong dự đoán FGR, SGA lúc sinh và tử vong chu sinh. Mặc dù tỷ lệ phát hiện FGR > 90% đã được báo cáo trong mô hình dự đoán ở quý 1 và quý 2 khi kết hợp với các yếu tố mẹ, dấu hiệu sinh hóa, và Doppler động mạch tử cung, việc thiếu xác nhận bên ngoài hoặc chứng minh sự cải thiện kết cục thai kỳ làm hạn chế khả năng ứng dụng lâm sàng của nó. Dựa trên các bằng chứng có sẵn, Doppler động mạch tử cung không bổ sung thêm thông tin có giá trị lâm sàng để chẩn đoán hoặc xử trí. Chúng tôi đề nghị rằng việc đánh giá Doppler ống tĩnh mạch, động mạch não giữa, hoặc động mạch tử cung không nên được sử dụng trong xử trí lâm sàng thường quy cho FGR khởi phát sớm hoặc muộn (MỨC ĐỘ 2B).

CTG cổ điển

CTG hiện được chấp nhận là phương pháp chủ yếu trong đánh giá sức khỏe thai nhi ở các thai kỳ nguy cơ cao tại Hoa Kỳ. Mặc dù không có các nghiên cứu tiến cứu lớn về vai trò của CTG trong xử trí FGR, một CTG bình thường trong thai kỳ có FGR có nhiều khả năng đi kèm với kết cục chu sinh bình thường và sự hiện diện của nhịp giảm muộn lặp đi lặp lại được chấp nhận là chỉ định sinh trong các thai kỳ FGR mà thai nhi đã có khả năng sống bên ngoài, bất kể biểu hiện trên Doppler. Mặc dù có ít bằng chứng hỗ trợ về tần suất đo CTG ở các thai kỳ có FGR, nhưng việc bắt đầu thực hiện đo CTG vào thời điểm chẩn đoán khi mà thai có thể sống được ở bên ngoài là hợp lý, hoặc vào tuổi thai với các bất thường cần phải đòi hỏi can thiệp. Chúng tôi đề nghị đo CTG mỗi tuần cho FGR không có AEDV/REDV và tần suất này có thể được tăng lên khi FGR có AEDV/REDV hoặc các bệnh kèm theo hoặc các yếu tố nguy cơ khác (MỨC ĐỘ 2C).

Thể tích nước ối

Thiểu ối được định nghĩa là khoang ối dọc sâu nhất dưới 2cm. Nghiên cứu PORTO với hơn 1100 thai kỳ FGR, ghi nhận rằng các bất thường thể tích nước ối không làm tăng các nguy cơ cho kết cục bất lợi trong FGR một cách độc lập. Hiện tại có rất ít dữ liệu về vai trò của phép đo thể tích nước ối trong xử trí và sinh FGR. Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện tại về chỉ định y khoa của việc sinh non sớm và sinh non muộn đề nghị sinh ở 34 0/7 tuần đến 37 6/7 tuần với các thai kỳ FGR có thiểu ối.

 

THAM KHẢO

[*] Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.05.010