Hướng dẫn thực hành ISUOG (cập nhật 2021): sử dụng siêu âm Doppler trong sản khoa

 

Hướng dẫn thực hành ISUOG (cập nhật): sử dụng siêu âm Doppler trong sản khoa

 

Bs Võ Tá Sơn

Đơn vị Y học bào thai, Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội

 

I.             KỸ THUẬT THÍCH HỢP ĐỂ CẮT DẠNG SÓNG DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

 

Sử dụng siêu âm Dopper màu với thời gian thực, nhánh chính của động mạch tử cung được xác định dễ dàng ở vị trí nối giữa cổ và thân tử cung. Việc đo các chỉ số Doppler thường được thực hiện gần vị trí này, qua đường bụng hoặc đường âm đạo. Trong khi vận tốc tuyệt đối có ít hoặc không có tầm quan trọng về mặt lâm sàng, việc đánh giá bán định lượng vận tốc của dạng sóng thường được sử dụng. Việc đo đạc nên được báo cáo độc lập cho động mạch tử cung bên phải và bên trái, và sự hiện diện của NOTCH nên được ghi nhận (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

 

NOTCH được định nghĩa một cách định tính như là giảm vận tốc tiền tâm trương trước dạng sóng cao nhất của thời kỳ tâm trương. Mức độ nặng của NOTCH được định nghĩa bằng sự chênh lệch giữa vận tốc sớm thấp hơn và vận tốc cao nhất thời kỳ tâm trương.

 

Đánh giá động mạch tử cung trong quý 1 (Hình 1)

 

1.    Kỹ thuật qua ngã bụng

·         Trên ngã bụng, mặt cắt dọc giữa của tử cung được ghi nhận, và xác định được ống cổ tử cung

·         Đầu dò sau đó được di chuyển sang hai bên cho đến khi quan sát thấy đám rối mạch máu cạnh cổ tử cung.

·         Doppler màu được bật lên và động mạch tử cung được xác định với đường đi hướng về phía đầu, tạo nên đoạn đi ngược lên vào trong thân tử cung.

·         Việc đo đạc được thực hiện ở vị trí trước vị trí động mạch tử cung chia thành các động mạch hình cung.

·         Vì PSV giảm từ động mạch tử cung đến các động mạch hình cung, phép đo PSV < bách phân vị thứ 5 (60 cm/s) nên được cảnh báo để cho bác sĩ siêu âm xác nhận lại một cách cẩn thận vị trí đặt cửa sổ Doppler.

·         Quá trình tương tự được lặp lại ở bên đối diện. Một phương pháp khác để thu được tín hiệu Doppler bằng cách sử dụng mặt cắt ngang cổ tử cung cũng đã được mô tả, và cho thấy giá trị có thể so sánh được và khả năng lặp lại tốt như nhau khi so sánh với mặt cắt dọc.

2.    Kỹ thuật qua ngả âm đạo

·         Thai phụ nên được đề nghị đi tiểu sạch và nằm ở tư thế ngửa, chân gập 90 độ vào hông (lithotomy position).

·         Qua ngã âm đạo, đầu dò được đặt vào túi cùng trước. Tương tự như kỹ thuật qua ngã bụng, đầu dò được di chuyển sang hai bên để quan sát đám rối mạch cạnh tử cung, và các bước tiếp theo tương tự như khi thực hiện qua ngã bụng.

·         Cần chú ý không bộc lộ động mạch cổ tử cung – âm đạo (chạy theo hướng từ đầu đến chân) hoặc các động mạch hình cung.

 

Đánh giá động mạch tử cung trong quý 2 và quý 3 (Hình 2)

 

1.    Kỹ thuật qua ngã bụng

 

·         Qua ngã bụng, đầu dò được đặt dọc theo góc phần tư dưới của bụng, nghiêng vào giữa trên mặt cắt cạnh dọc. Doppler màu được dùng để xác định động mạch tử cung vì nó bắt chéo với động mạch chậu ngoài.

·         Động mạch tử cung luôn chạy dọc mỗi bên của tử cung hướng về phía đáy tử cung. Để thu được góc tốt nhất của tia siêu âm, vị trí đặt đầu dò nên được điều chỉnh tuỳ theo hướng đi của động mạch tử cung.

·         Cửa sổ Doppler nên đặt ở vị trí 1cm sau chỗ bắt chéo với động mạch chậu ngoài.

·         Trong một phần nhỏ các trường hợp, động mạch tử cung chia nhánh trước khi bắt chéo với động mạch chậu ngoài. Ở những trường hợp này, cửa sổ Doppler nên được đặt ở động mạch tử cung ngay trước vị trí chia nhánh.

·         Quá trình tương tự được lặp lại cho bên đối diện.

·         Cùng với sự tăng lên của tuổi thai, tử cung thường lệch sang bên phải. Do đó, động mạch tử cung bên trái không chạy dọc bên của tử cung giống như bên phải.

2.    Kỹ thuật qua ngã âm đạo

·         Thai phụ nên được đề nghị đi tiểu sạch và nằm ở tư thế ngửa, chân gập 90 độ vào hông (lithotomy position).

·         Đầu dò được đặt ở túi cùng bên và động mạch tử cung được xác định bằng cách sử dụng Doppler màu, ngang mức lỗ trong cổ tử cung.

·         Điều này sau đó được lặp lại cho động mạch tử cung bên đối diện. Cần nhớ rằng khoảng tham chiếu cho chỉ số Doppler động mạch tử cung phụ thuộc vào kỹ thuật thực hiện phép đo, do đó nên sử dụng khoảng tham chiếu tương ứng phù hợp với phương pháp đo qua ngã bụng hoặc ngã âm đạo. Kỹ thuật siêu âm được sử dụng nên giống với kỹ thuật được sử dụng để xây dựng khoảng tham chiếu.

 

Chú ý rằng, ở thai phụ với bất thường tử cung bẩm sinh, việc đánh giá chỉ số Doppler động mạch tử cung và cách diễn giải là không đáng tin, vì tất cả các nghiên cứu đã báo cáo đều được thực hiện ở những người có giải phẫu tử cung bình thường. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

 

Hình 1: Dạng sóng của động mạch tử cung thu được qua ngã bụng ở quý 1.

Hình 2: Dạng sóng của động mạch tử cung thu được qua ngã bụng ở quý 2. Dạng sóng bình thường (a) và bất thường (b); chú ý NOTCH (mũi tên) trên tín hiệu Doppler ở hình (b).

 

II.           KỸ THUẬT THÍCH HỢP ĐỂ CẮT DẠNG SÓNG DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN

 

Có sự khác biệt đáng kể giữa chỉ số Doppler động mạch rốn đo được ở phía gần thai nhi (trong ổ bụng), ở đoạn dây rốn tự do, và ở phía gần bánh nhau của dây rốn. Chỉ số trở kháng cao nhất đo được ở đầu gần thai nhi, và do đó, hiện tượng mất/ đảo ngược sóng cuối tâm trương hay được nhìn thấy đầu tiên ở vùng này. Khoảng tham chiếu cho chỉ số Doppler động mạch rốn ở mỗi vùng đã được công bố. Với mục đích đơn giản hoá và đồng bộ, thông qua đồng thuận, phép đo nên được thực hiện ở đoạn dây rốn tự do. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

 

Quyết định sử dụng đoạn dây rốn tự do được thiết lập sớm trong lịch sử siêu âm Doppler sản khoa và đã được áp dụng mang lại thành công lớn. Tuy nhiên, trong song thai, và/hoặc khi so sánh với phép đo lặp lại liên tiếp, các bản ghi từ các vùng khác nhau, ví dụ như ở vị trí gần thai, gần bánh nhau hoặc đoạn trong ổ bụng, có thể đáng tin cậy hơn. Khoảng tham chiếu phù hợp nên được sử dụng dựa theo vùng dây rốn được đo. Hình 3 cho thấy ví dụ được chấp nhận và không được chấp nhận của bản ghi dạng sóng Doppler và Hình 4 minh hoạ ảnh hưởng của độ lọc thành mạch máu.

 

Chú ý rằng, trong đa thai, việc đánh giá dòng chảy trong động mạch rốn có thể vẫn là thách thức, vì có một số điểm khó khăn trong việc xác định đoạn dây rốn tự do này là của thai nào. Do đó, sẽ tốt hơn là đo ở đoạn động mạch rốn gần vị trí cắm vào thành bụng thai nhi. Tuy nhiên, trở kháng ở đoạn này sẽ cao hơn so với đoạn dây rốn tự do và ở đoạn dây rốn cắm vào bánh nhau, do vậy, nên sử dụng bảng tham chiếu phù hợp với vị trí này. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

 

Chú ý rằng, trong trường hợp dây rốn chỉ có 1 động mạch, ở bất cứ tuổi thai nào, đường kính của động mạch rốn này sẽ lớn hơn so với đường kính động mạch rốn trong trường hợp dây rốn có 2 động mạch rốn. Vì sự khác biệt về mặt huyết động, dạng sóng thu được ở các trường hợp này nên được diễn giải cẩn thận khi sử dụng các bảng tham chiếu thông thường. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

 

Hình 3: Ví dụ không được chấp nhận (a) và được chấp nhận (b) về dạng sóng Doppler động mạch rốn. Việc lưu hình ảnh được cải thiện bằng cách giảm vận tốc dòng chảy Doppler (scale) (ví dụ giảm tần số xung lặp lại – PRF) để phóng to bản ghi dạng sóng trên màn hình, cũng như điều chỉnh tốc độ quét để chỉ hiển thị từ 3 tới 9 sóng liên tục.

Hình 4: (a) Dạng sóng Doppler động mạch rốn được ghi lại với cài đặt độ lọc của thành mạch máu thấp cho thấy dòng chảy bình thường và (b) bản ghi với dòng chảy cuối tâm trương rất thấp và mất tín hiệu sóng ở gần đường cơ bản, bởi vì sử dụng độ lọc thành mạch máu không chính xác, ở đây cài đặt quá cao, do đó che mất các dòng chảy có vận tốc thấp ở dọc đường cơ bản.

 

 

 

III.         Kỹ thuật thích hợp để thu được dạng sóng Doppler động mạch não giữa thai nhi

 

·         Một mặt cắt ngang của não thai nhi, bao gồm đồi thị và cánh xương xướm, được ghi nhận và phóng to.

·         Phổ màu dòng chảy được sử dụng để xác định đa giác Willis và đầu gần của MCA, ngay dưới mặt cắt ngang đồi thị.

·         Cửa sổ Doppler xung nên được đặt ở một phần ba đoạn gần của MCA, gần vị trí xuất phát của nó từ động mạch cảnh trong (vận tốc thì tâm thu giảm theo khoảng cách từ vị trị đặt cửa sổ đến điểm xuất phát của mạch máu này). (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C)

·         Góc giữa tia siêu âm và hướng của dòng máu nên được giữ càng gần 0 độ càng tốt.

·         Cần chú ý tránh tạo áp lực không cần thiết lên đầu của thai nhi, vì điều này có thể dẫn đến tăng PSV, giảm EDV và tăng PI.

·         Ít nhất 3 và không quá 10 sóng liên tiếp nên được ghi nhận. Điểm cao nhất của dạng sóng được coi là PSV (cm/s).

·         PSV có thể được đo bằng cách sử dụng con trỏ thủ công hoặc đo tự động. PI hay được báo cáo bằng phép đo tự động, nhưng đo thủ công cũng là phương pháp được chấp nhận. Trong thực tế, cách đặt con trỏ thủ công đã được dùng trong nghiên cứu về giá trị của MCA PSV trong phát hiện thiếu máu thai nhi.

·         Khoảng tham chiếu phù hợp nên được sử dụng để diễn giải, và kỹ thuật đo đạc nên được sử dụng giống với kỹ thuật trong nghiên cứu xây dựng khoảng tham chiếu.

 

Hình 5: Hình ảnh Doppler màu minh hoạ đa giác Willis

 

Hình 6: Dạng sóng Doppler được chấp nhận của động mạch não giữa. Chú ý góc của tia siêu âm được điều chỉnh về gần 0 độ.

 

Hình 7: Dạng sóng Doppler động mạch não giữa (MCA) thu được từ đầu xa của MCA. Chú ý góc tới của tia siêu âm là 0 độ.

 

·         Độ tin cậy giữa 2 người đo của phép đo MCA PI đã được báo cáo chỉ ở mức trung bình, với sự tương đồng hạn chế giữa hai người đo. Khoảng tin cậy 95% của PI khác biệt giữa những người đo từ +0.91 đến – 1.14 ở vị trị đặt cửa sổ ở đầu gần của MCA. Trong khoảng 30% các trường hợp, sự khác biệt PI giữa những người đo lớn hơn 0.5. Việc đo nhiều lần được khuyến cao để đánh giá đúng giá trị.

·         Việc đo MCA PSV ở vị trí đầu gần của MCA là tương đồng với phép đo ở đầu xa của mạch máu trong thực hành lâm sàng. Phía xa của mạch máu có thể được lựa chọn nếu việc lấy một góc tới là 0 độ dễ dàng cho đầu xa hơn là đầu gần của MCA (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C)

 Tham khảo:

[1] https://doi.org/10.1002/uog.23698

[2] Siêu âm sản phụ khoa - Bài viết | Facebook