CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ DÂY RỐN BÁM MÀNG - MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO

 

DÂY RỐN BÁM MÀNG VÀ MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO

GIỚI THIỆU

Dây rốn bám màng được đặc trưng bởi mạch máu của dây rốn đi trong màng ối (mạch màng) tại vị trí cắm vào bánh nhau; phần còn lại của dây rốn thường là bình thường. Các mạch máu màng cũng có thể xuất phát như những nhánh bất thường của dây rốn bám mép bánh nhau hoặc chúng có thể nối các thùy của bánh nhau 2 thùy hoặc giữa bánh nhau chính và bánh nhau phụ. Bởi vì thiếu sự bảo vệ của lớp thạch Wharton, những mạch máu này dễ bị chèn ép và vỡ, đặc biệt khi chúng nằm ở vùng màng ối phủ qua lỗ trong cổ tử cung (ví dụ, mạch máu tiền đạo).

Chủ đề này sẽ thảo luận những vấn đề liên quan đến dây rốn bám màng và mạch máu tiền đạo. Những bất thường dây rốn khác sẽ được đánh giá riêng.

PHẦN 1: DÂY RỐN BÁM MÀNG

Định nghĩa – Trong dây rốn bám màng, phần dây rốn ở gần bánh nhau bao gồm các mạch máu rốn tỏa ra và chỉ được bao bọc bởi màng ối, mà không có lớp thạch Wharton. Chiều dài của mạch màng (khoảng cách giữa nơi bám bình thường của dây rốn với vị trí cắm vào bánh nhau) rất thay đổi.

Tần suất – Dây rốn bám màng xảy ra ở khoảng 1% của thai kỳ đơn thai, nhưng lên đến 15% ở thai kỳ song thai một bánh nhau. Phổ biến hơn trong trường hợp nhau tiền đạo so với khi nhau bám bình thường. Tần suất có thể tăng nhẹ trong thai chết lưu, đặc biệt ở thai kỳ đa thai.

Cơ chế bệnh sinh – Cơ chế bệnh sinh của dây rốn bám màng hiện chưa rõ. Giả thuyết phổ biến nhất đó là vị trí cắm ban đầu của dây rốn là ở trung tâm, nhưng vị trí này dần tiến triển ra ngoại vi do dây rốn không thể theo kịp sự “di chuyển” của bánh nhau vì một nửa bánh nhau phát triển mạnh về phía đáy tử cung - nơi được tưới máu tốt hơn (trophotropism) trong khi nửa còn lại đứng yên. Mối liên quan giữa dây rốn bám màng và nhau tiền đạo đã ủng hộ giả thuyết này.

Đặc điểm lâm sàng

          Siêu âm và thăm khám tổng thể - Khi siêu âm và thăm khám tổng thể, lớp ngoài cùng của dây rốn bình thường tiếp giáp với lớp màng đệm. Khi bám màng, dây rốn bình thường có thể kết thúc cách nhau thai chừng vài centimet, lúc này các mạch máu rốn tách rời nhau và đi qua màng đệm và màng ối trước khi kết nối với các mạch máu dưới màng đệm của bánh nhau (ảnh 1A-C). Điều này thường xảy ra ở vùng mép của bánh nhau (cách mép bánh nhau khoảng 1cm), nhưng cũng có thể xảy ra tại đỉnh của túi thai. Trong song thai một bánh nhau, các mạch máu màng thường nằm ở vị trí màng ngăn thai.

Trên siêu âm, mạch máu rốn thường nằm song song với thành tử cung do chúng đi vào rìa bánh nhau và nối với mạch máu dưới màng đệm (hình 1A). Chúng vẫn không di chuyển khi bác sĩ siêu âm rung lắc thành tử cung; ngược lại, các phần dây rốn tự do sẽ di chuyển khi rung lắc tử cung. Hình ảnh Doppler màu giúp nhận diện các mạch máu này (hình 1B).

HÌNH 1A

Hình 1B

Hình 1C

Dây rốn một động mạch có tỷ lệ xấp xỉ 12% trong các trường hợp dây rốn bám màng.

          Diễn tiến lâm sàng – Diễn tiến lâm sàng có thể lành tính hoặc gây các biến chứng như vỡ, gấp khúc hoặc chèn ép. Những biến chứng này làm tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật chu sinh, bao gồm sinh non và thai chậm tăng trưởng.

Bởi vì các mạch máu nối với màng đệm nên khi màng ối bị vỡ có thể gây vỡ các mạch máu, dẫn đến thai nhi bị mất máu và chết trong vòng vài phút. Điều này thường xảy ra khi mạch máu màng nằm gần hoặc phủ lên lỗ trong cổ tử cung; hiếm hơn, mạch máu màng có thể bị vỡ ngay cả khi không có vỡ màng ối.

Mạch máu màng cũng có nguy cơ bị gấp khúc hoặc chèn ép. Mạch máu màng có chiều dài dài hơn dễ bị gấp khúc, trong khi mạch máu màng nằm gần hoặc phủ lên cổ tử cung có nguy cơ bị chèn ép khi ngôi thai xuống thấp trong quá trình chuyển dạ. Sau đó lưu lượng máu đến thai giảm gây nên bất thường nhịp tim, và nếu tình trạng giảm lưu lượng máu kéo dài hoặc nặng, thai nhi có thể tử vong. Dây rốn bị gấp khúc hoặc chèn ép có thể gây ra huyết khối trong lòng mạch, liên quan đến đến nhồi máu bánh nhau, sự cắt cụt các chi hoặc các ngón, và ban xuất huyết ở trẻ sơ sinh.

Trong một phân tích tổng hợp về đánh giá mối liên quan giữa bất thường vị trí cắm vào bánh nhau với nguy cơ sinh non ở thai kỳ đơn thai, dây rốn bám màng có liên quan với tỷ lệ cao sinh non (37.5%) và tăng nguy cơ chu sinh, như là nhập đơn vị hồi sức sơ sinh, thai nhỏ so với tuổi thai, và chết chu sinh. Phần lớn các nghiên cứu đưa vào là nghiên cứu mô tả, không có nhóm chứng, và có một số lượng nhỏ các trường hợp. Tuy nhiên, các nghiên cứu lớn hơn sau đó cũng báo cáo sự tăng nguy cơ của các kết cục chu sinh bất lợi, bao gồm cả tử vong, mặc dù nguy cơ tuyệt đối của cho những kết cục này thường nhỏ.

          Thai kỳ đa thai – Khi chỉ có những thai kỳ song thai một nhau được xem xét, dây rốn bám màng có liên quan đến sự phát triển thai không đồng đều và thai chậm tăng trưởng và hội chứng truyền máu song thai. Sự bất tương xứng của các loại bất thường nơi cắm dây rốn (ví dụ, một thai có dây rốn cắm ở vị trí bình thường và một thai có dây rốn bám màng) dường như có liên quan đến chênh lệch cân nặng khi sinh.

          Diễn tiến mẹ - Mẹ cũng có nguy cơ gặp phải những biến chứng, như tăng nguy cơ bóc nhau bằng tay khi sinh qua ngã âm đạo (tần suất khoảng 5.5% các trường hợp trong một nghiên cứu) và mổ lấy thai.

Chẩn đoán

·        Trước sinh – Chẩn đoán trước sinh các trường hợp dây rốn bám màng dựa vào sự hiện diện của các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm (màng mạch máu) ở vị trí dây rốn cắm vào bánh nhau, thường là ở mép (hình 1A-B). Khi sử dụng Doppler màu để tăng nhận biết các mạch máu, độ nhạy của chẩn đoán đã được báo cáo từ 69%-100% và độ đặc hiệu từ 95%-100%.

·        Sau sinh – Chẩn đoán xác định được thiết lập khi kiểm tra tổng thể bánh nhau, dây rốn, và màng thai sau khi sinh. Vị trí kết thúc bình thường của dây rốn cách bánh nhau vài centimet, các mạch máu rốn tách ra và đi qua giữa màng ối và màng đệm trước khi nối với mạch máu dưới màng đệm của bánh nhau (hình 1A-C).

Siêu âm – Hướng dẫn về thực hành siêu âm sản khoa của ACR, AIUM và ACOG khuyến cáo rằng, trong quý 2 và quý 3, dây rốn nên được quan sát và ghi nhận số lượng mạch máu trong dây rốn và vị trí cắm của dây rốn vào bánh nhau nếu có thể thực hiện được. Ngay cả khi đã thực hiện sàng lọc quý 2 thì dây rốn bám màng vẫn có thể bị bỏ sót trước sinh, và việc không được chẩn đoán này không phải là lỗi của chăm sóc tiêu chuẩn trước sinh.

Cần phải lưu ý rằng tìm kiếm vị trí cắm của dây rốn vào 1/3 dưới tử cung ở quý 1 thai kỳ sẽ dự đoán được bất thường vị trí cắm dây rốn khi sinh, đặc biệt là dây rốn bám màng, cũng như một số bất thường bánh nhau khác.

Quản lý – Không có dữ liệu từ những nghiên cứu lớn hay nghiên cứu có nhóm chứng để làm nền tảng trong khuyến cáo quản lý thai kỳ. Dựa trên những nguy cơ đã mô tả ở trên, nếu siêu âm có sự hiện diện của dây rốn bám màng, chúng tôi đề nghị các tiếp cận sau:

·        Khảo sát hình thái thai nhi chi tiết, bao gồm đánh giá sự hiện diện đồng thời của mạch máu tiền đạo.

·        Đánh giá liên tục sự tăng trưởng của thai nhi mỗi bốn đến sáu tuần. Nếu có thai chậm tăng trưởng và/hoặc thiểu ối, quản lý theo quy trình của các rối loạn này.

·        Tư vấn cho thai phụ về việc đến bệnh viện ngay khi bắt đầu chuyển dạ.

·        Sinh vào tuần thứ 40 của thai kỳ - Không có bằng chứng rằng các can thiệp như là khởi phát chuyển dạ cho thai non muộn hoặc mổ lấy thai chủ động có cải thiện kết cục thai kỳ có dây rốn bám màng. Theo quan điểm của chúng tôi, những thai kỳ có tình trạng này có thể được theo dõi và cho phép chuyển dạ tự nhiên và sinh đường âm đạo. Trong trường hợp có các biến chứng khác của thai kỳ, cần có hướng tiếp cận khác.

Tuy nhiên, chúng tôi đề nghị cho sinh ở những thai kỳ đủ 40 tuần vì tỷ lệ bệnh tật tối thiểu ở tuổi thai này và sự giảm thể tích nước ối trong giai đoạn cuối thai kỳ có thể làm màng mạch máu tăng nguy cơ bị chèn ép.

·        Theo dõi tim thai liên tục trong khi sinh để phát hiện ra những dấu hiệu của chèn ép dây rốn nặng hoặc vỡ mạch máu.

·        Không kéo hoặc kéo rất nhẹ dây rốn sau khi sổ thai để tránh làm rách, dẫn đến sót nhau.

     PHẦN II: MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO...

      https://www.votason.net/2021/10/chan-doan-va-xu-tri-mach-mau-tien-ao.html

      BS TRANG HOÀNG MY, BS VÕ TÁ SƠN dịch từ uptodate.com

      Tham khảo: https://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa