DÂY RỐN BÁM MÀNG VÀ MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO
GIỚI THIỆU
Dây rốn bám màng được đặc trưng bởi mạch máu của dây rốn đi trong màng ối (mạch màng) tại vị trí cắm vào bánh nhau; phần còn lại của dây rốn thường là bình thường. Các mạch máu màng cũng có thể xuất phát như những nhánh bất thường của dây rốn bám mép bánh nhau hoặc chúng có thể nối các thùy của bánh nhau 2 thùy hoặc giữa bánh nhau chính và bánh nhau phụ. Bởi vì thiếu sự bảo vệ của lớp thạch Wharton, những mạch máu này dễ bị chèn ép và vỡ, đặc biệt khi chúng nằm ở vùng màng ối phủ qua lỗ trong cổ tử cung (ví dụ, mạch máu tiền đạo).
Chủ đề này sẽ thảo luận những vấn đề liên quan đến dây rốn bám màng và mạch máu tiền đạo. Những bất thường dây rốn khác sẽ được đánh giá riêng.
PHẦN 1: DÂY RỐN BÁM MÀNG
https://www.votason.net/2021/09/chan-oan-va-xu-tri-day-ron-bam-mang.html
PHẦN II: MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO
Định nghĩa – Trong mạch máu tiền đạo, mạch máu của thai hiện diện trong màng ối che phủ lỗ trong cổ tử cung. Có 3 type:
· Type 1: màng mạch máu liên quan đến dây rốn bám màng hoặc dây rốn bám mép bánh nhau.
· Type 2: màng mạch máu nối với các thùy của bánh nhau hai thùy hoặc bánh nhau chính với bánh nhau phụ
· Type 3: một hoặc nhiều mạch máu lớn chạy trong màng ối dọc theo bờ bánh nhau, như trong trường hợp nhau tiền đạo đang di chuyển lên.
Theo quy ước, sự hiện diện của mạch máu thai nhi cách lỗ trong cổ tử cung trong vòng 2cm được xem như có ý nghĩa tương tự như phủ lên lỗ trong cổ tử cung. Tuy nhiên, chưa xác định được khoảng cách chính xác liên quan đến tăng nguy cơ vỡ và chỉ có một số dữ liệu có sẵn hạn chế để ủng hộ số đo là 2cm. Một nhóm đã đề nghị rằng định nghĩa này bao gồm cả những mạch máu thai nhi cách lỗ trong cổ tử cung từ 2-5 cm bởi vì những mạch máu này cũng có thể vỡ trong khi chuyển dạ. Tuy nhiên, nhiều dữ liệu hơn là cần thiết trước khi thay đổi quản lý thai kỳ với những thai phụ có mạch máu bất thường cách lỗ trong lỗ tử cung > 2cm và 5 cm. Không có thử nghiệm đánh giá liệu rằng những thai phụ này có thể an toàn trong khi chuyển dạ và sinh đường âm đạo hay không.
Tần suất – Tần suất của mạch máu tiền đạo được báo cáo vào khoảng xấp xỉ 1/1300 - 1/2500 ca sinh nhưng cao hơn ở những thai kỳ có sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản (tần suất cao hơn 1/202). Tần suất này tăng lên với nhau bám thấp trong quý 2 hoặc nhau tiền đạo (ngay cả khi bánh nhau đã di chuyển lên trên trước khi sinh), nhau 2 thùy hay bánh nhau phụ ở phần thấp của tử cung, và thai kỳ đa thai.
Cơ chế bệnh sinh – Cơ chế bệnh sinh chưa rõ nhưng có thể tương tự với dây rốn bám màng. Sự thoái triển của nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp có thể dẫn đến mạch máu tiền đạo type 1.
Yếu tố nguy cơ – Những yếu tố nguy cơ của mạch máu tiền đạo là không độc lập và bao gồm:
· Dây rốn bám màng
· Dây rốn bám ở 1/3 dưới tử cung trên siêu âm ở quý 1
· Nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp trên siêu âm quý 2
· Bánh nhau phụ hoặc bánh nhau 2 thùy
· Thụ tinh trong ống nghiệm
· Thai kỳ đa thai
Vị trí của bánh nhau và mối liên quan giữa bánh nhau và lỗ trong cổ tử cung nên được đánh giá cẩn thận ở những thai phụ này.
Trong một tổng quan hệ thống về các chỉ số dự đoán của mạch máu tiền đạo, ít nhất 83% số trường hợp có một hoặc nhiều chỉ số nguy cơ, hay gặp nhất là nhau tiền đạo, hỗ trợ sinh sản, dây rốn bám màng và nhau 2 thùy.
Đặc điểm lâm sàng
Hình ảnh – Trên siêu âm, mạch máu tiền đạo là một đường dài phản âm kém chạy qua lỗ trong cổ tử cung. Phân tích dòng chảy và dạng sóng trên Doppler màu cho thấy dạng sóng của động mạch rốn hoặc tĩnh mạch rốn và xác định vùng giảm âm là mạch máu (hình 2).
Hơn 80% các trường hợp, mạch máu tiền đạo sẽ liên quan đến bánh nhau - là nhau tiền đạo, nhau bám thấp, nhau 2 thùy, hoặc bánh nhau phụ và vị trí cắm dây rốn, như dây rốn bám màng hay dây rốn bám mép.
Thăm khám – Trong phần lớn các trường hợp, mạch máu tiền đạo vẫn tồn tại và có nguy cơ bị vỡ do vỡ ối tự nhiên hoặc do thăm khám; hiếm hơn, xuất huyết thai nhi có thể xảy ra mà màng ối không vỡ. Xuất huyết thường xảy ra nhanh chóng dẫn đến tụt huyết áp, bất thường nhịp tim thai, ví dụ như nhịp hình sin; thai nhi chết trong vòng vài phút do mất máu quá nhiều.
Trong một số nhỏ các trường hợp, mạch máu tiền đạo được nghi ngờ trong quý 2 có thể biến mất theo thời gian. Tuy nhiên, nếu đầu của thai nhi xuống thấp trong tiểu khung cản trở việc đánh giá vị trí cắm dây rốn vào bánh nhau, đầu phải được đẩy lên để thấy được hình ảnh đoạn dưới của tử cung, nếu không thì không thể khẳng định sự thoái triển của mạch máu tiền đạo.
· Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm của tất cả các trường hợp mạch máu tiền đạo chẩn đoán trước sinh (được xác định khi nằm trên lỗ trong cổ tử cung), 19 trong 136 ca (14%) tự biến mất ở tuổi thai ước đoán trung bình là 27 tuần (dao động từ 19 đến 34 tuần). Độ lệch (OR) của sự thoái triển khi mạch máu tiền đạo được tìm thấy trước 24 tuần thai so với thời điểm muộn hơn trong thai kỳ là 7.9 (95% CI 2.1-29.1), sau khi điều chỉnh các biến gây nhiễu.
· Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác gồm 100 ca mạch máu tiền đạo, tỷ lệ mạch máu tiền đạo tự thoái triển là 39%, với sự biến mất này trung bình ở tuổi thai 28.64.7 tuần; tuy nhiên, nhiều tác giả đã xác định mạch máu tiền đạo khi mạch máu thai nhi cách lỗ trong cổ tử cung trong khoảng 2cm trên siêu âm qua ngã âm đạo. Tỷ lệ khả dĩ của sự biến mất này phụ thuộc vào khoảng cách từ mạch máu đến lỗ trong cổ tử cung và tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán.
Tần suất thai chậm tăng trưởng dường như tăng lên. Trong một nghiên cứu, mạch máu tiền đạo type 1 có liên quan đến cân nặng trung bình thấp khi sinh so với mạch máu tiền đạo type 2 (2494 so với 3037 gr), và trọng lượng bánh nhau thấp. Các tác giả giả định rằng sự ức chế tăng trưởng là do sự kết hợp của rối loạn phát triển bánh nhau nguyên phát và sự thay đổi của tuần hoàn rốn trong dây rốn bám màng.
Khả năng xảy ra các biến chứng khiến phải sinh khẩn cấp tăng lên đáng kể ở 34-35 tuần. Trong hai loạt ca, 50%-60% các thai kỳ được sinh thường, và phần còn lại được sinh cấp cứu do tắc nghẽn đường sinh, chảy máu, nhịp tim thai không ổn định, khác (như cổ tử cung ngắn không có triệu chứng, tiền sản giật).
Với dây rốn bám màng, màng mạch máu có nguy cơ bị chèn ép do ngôi thai đi xuống do nó không được bảo vệ bởi các cấu trúc bình thường của dây rốn. Dây rốn bị chèn ép có thể dẫn đến thai nhi bị ngạt. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong chu sinh thấp khi được chẩn đoán trước sinh và quản lý thai kỳ thích hợp, và rõ ràng là cao hơn trong số các trường hợp mang thai được chẩn đoán trong khi sinh hoặc sau sinh do các biến chứng của thai nhi.
Trong thai kỳ song thai một bánh nhau, tỷ lệ tử vong chu sinh cao hơn cho cả hai thai, ngay cả khi mạch máu tiền đạo chỉ liên quan đến một trong hai thai, do sự hiện diện của sự thông nối mạch máu trong bánh nhau.
Giải phẫu bệnh – Kiểm tra bánh nhau có thể phát hiện ra các mạch máu màng, nhưng có thể làkhông hữu ích vì bác sĩ giải phẫu bệnh không thể xác định được vị trí của bánh nhau và dây rốn trong tử cung.
Chẩn đoán – Chẩn đoán trước sinh mạch máu tiền đạo dựa vào sự xác định màng mạch máu thai nhi đi qua hoặc nằm gần (trong khoảng 2cm) so với lỗ trong cổ tử cung bằng siêu âm qua ngã âm đạo với Doppler màu (hình 2). Trong những nghiên cứu tiến cứu trong đó các bác sĩ đặc biệt chú ý tìm kiếm mạch máu tiền đạo, siêu âm có Doppler màu có độ nhạy chẩn đoán cao: 10/10 ca sau 26 tuần và 1/1 ca vào lúc 18-20 tuần; trong mỗi nghiên cứu, có một trường hợp khác được chẩn đoán trước sinh không thể xác định được lúc sinh. Trong một tổng quan hệ thống gồm cả nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu, độ nhạy dao động từ 53%-100%.
Chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng để làm rõ chẩn đoán trên siêu âm nếu chẩn đoán không rõ ràng và việc khẳng định chẩn đoán sẽ ảnh hưởng đến việc quản lý thai kỳ.
Một số trường hợp được báo cáo đã được mô tả sử dụng kỹ thuật siêu âm 3 chiều (3D) cho chẩn đoán mạch máu tiền đạo và xác nhận vị trí tối ưu để mở tử cung khi sinh. Mặc dù khả thi về mặt kỹ thuật, việc sử dụng siêu âm 3D vẫn chưa được chứng minh là ưu việt hơn siêu âm 2D, do dòng chảy của động mạch và tĩnh mạch có thể dễ dàng được đánh giá chỉ với siêu âm 2D. Thêm vào đó, kỹ thuật 3D không phải luôn sẵn có.
Trong trường hợp không được chẩn đoán trước sinh trên siêu âm, chẩn đoán mạch máu tiền đạo trên lâm sàng nên được nghi ngờ trong bối cảnh chảy máu âm đạo xảy ra khi vỡ màng ối và kèm với bất thường nhịp tim thai, đặc biệt là nhịp hình sin hoặc nhịp chậm. Xác nhận máu chảy ra là máu thai nhi thông qua xét nghiệm Apt, xét nghiệm Kleihauer-Betke, hoặc các xét nghiệm khác (Ogita, Londersloot) để xác nhận chẩn đoán; tuy nhiên, thường không có thời gian để chờ đợi kết quả xét nghiệm trước khi thực hiện mổ lấy thai cấp cứu khi có suy thai.
Chẩn đoán phân biệt
· Sa dây rốn trong bọc – Dây rốn nằm trên lỗ trong cổ tử cung có thể nhầm lẫn với mạch máu tiền đạo. Trái với mạch máu tiền đạo, mạch máu rốn trong trường hợp sa dây rốn trong bọc vẫn được bao quanh bởi lớp thạch Wharton và có thể nổi tách ra khỏi lỗ trong cổ tử cung nếu tử cung bị lắc hoặc thai phụ ở tư thế gối chạm ngực hoặc tư thế Trendelenburg. Chúng tôi đề nghị sử dụng bàn tay đặt trên bụng đẩy ngôi thai lên để nhìn được rõ hơn vùng lỗ trong cổ tử cung khi ngôi thai che khuất. Điều này sẽ giúp phân biệt giữa mạch máu tiền đạo và sa dây rốn trong bọc ối.
· Mạch máu tử cung-cổ tử cung – Trong mạch máu tiền đạo, Doppler xung sẽ cho thấy nhịp xung phù hợp với nhịp tim thai, và do đó phân biệt dòng máu chảy trong mạch của thai nhi và dòng máu chảy trong mạch máu mẹ trong động mạch tử cung hoặc xoang mạch tử cung-nhau thai.
· Giãn tĩnh mạch cổ tử cung thường thấy trong thai kỳ có biến chứng gây ra bởi nhau tiền đạo (9 trong 51 trường hợp trong một loạt ca). Giống như mạch máu tiền đạo, giãn tĩnh mạch cổ tử cung có thể hiện diện như các ống giảm âm trên một vùng phía trên lỗ trong cổ tử cung với hình ảnh dòng máu chảy trên Doppler. Tuy nhiên, các ống này không đi qua lỗ trong cổ tử cung, quanh co, và có thể là một phần của đám rối tĩnh mạch.
· Dải sợi ối hoặc bóc tách màng đệm-màng ối – Dải sợi ối hoặc sự bóc tách màng đệm-màng ối có thể tạo ra sự hiện diện của cấu trúc màng giảm âm đi qua lỗ trong cổ tử cung; tuy nhiên, Doppler màu sẽ không có hình ảnh dòng máu chảy, nhờ đó loại trừ được chẩn đoán mạch máu tiền đạo.
Sàng lọc
· Lợi ích – Mặc dù việc đánh giá hình dạng và vị trí của bánh nhau, bao gồm vị trí nơi cắm dây rốn, là một phần tiêu chuẩn của siêu âm sản khoa từ 18-22 tuần, tuy nhiên việc sàng lọc mạch máu tiền đạo không phải được thực hiện thường quy. Trong những thai kỳ có yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ mạch máu tiền đạo tại bất kỳ thời điểm thăm khám nào, thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo cùng với Doppler màu và Doppler xung để xác định chẩn đoán là một cách tiếp cận phổ biến. Thêm vào đó, những thai kỳ có nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp ở quý 2 có thể biến mất trong giai đoạn cuối của thai kỳ nhưng vẫn có nguy cơ của mạch máu tiền đạo. Hội Y học bà mẹ và thai nhi (SMFM) khuyến cáo rằng siêu âm qua ngã âm đạo theo dõi lúc 32 tuần với những thai kỳ có nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp, và đánh giá mạch máu tiền đạo ngay cả khi bánh nhau bình thường.
Lợi ích của chẩn đoán và quản lý trước sinh được gợi ý bởi một so sánh phân tích tổng hợp kết cục thai kỳ khi mạch máu tiền đạo được chẩn đoán trước sinh và không được chẩn đoán trước sinh (21 nghiên cứu, 683 thai kỳ có mạch máu tiền đạo). Trong phân tích này, chẩn đoán trước sinh (và sẽ được quản lý thai kỳ thích hợp sau đó) có liên quan đáng kể với kết cục khả quan hơn:
· Tỷ lệ sống chu sinh gộp: 98.6% với 72.1%
· Tỷ lệ sống chu sinh nguyên vẹn: 96.7% với 28.1%
Mặc dù kết cục được cải thiện khi mạch máu tiền đạo được chẩn đoán trước sinh, việc sinh không theo kế hoạch trước ngày dự sinh là thường gặp, xảy ra ở 46/122 các trường hợp (38%) trong một tổng quan. Tử vong sơ sinh nhìn chung cho mạch máu tiền đạo được chẩn đoán trước sinh là <1%, việc sinh không theo kế hoạch có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sơ sinh cao, hầu như là thứ phát sau sinh ở tuổi thai nhỏ hơn.
· Kỹ thuật
● Nếu như chỉ có một khối bánh nhau, xác định vị trí cắm của dây rốn để xem liệu rằng dây rốn có trực tiếp đi vào bánh nhau hay không. Xác định dây rốn bám màng ở đoạn thấp của tử cung là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho mạch máu tiền đạo.
● Nếu có bánh nhau phụ hoặc bánh nhau 2 thùy, tìm kiếm sự thông nối mạch máu giữa hai thùy.
● Nếu vị trí cắm của dây rốn không thể xác định được hoặc có bánh nhau phụ hay nhau 2 thùy hoặc dây rốn bám màng, thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo để tìm kiếm mạch máu, có dạng cấu trúc giảm âm có hình tròn hay thẳng. Bổ sung Doppler màu và Doppler xung cũng rất hữu ích trong việc nhận diện, đường đi, và type mạch máu tiền đạo. Nếu có mạch máu, xác định khoảng cách từ nó đến lỗ trong cổ tử cung. Đánh giá kỹ hình quét bên của lỗ trong cổ tử cung, bởi vì những mạch máu nằm ở bên có thể không được quan sát thấy trên đường giữa.
Quản lý – Không có dữ liệu có độ tin cậy cao để làm cơ sở cho các khuyến cáo về thời điểm tối ưu để sử dụng corticosteroid trước sinh, theo dõi tiền sản, nhập viện và sinh chủ động. Khuyến cáo của chúng tôi, và của những tổ chức khác, dựa vào dữ liệu của loạt ca hồi cứu.
Trước sinh – Không có đồng thuận về theo dõi tối ưu, bao gồm cả nhu cầu nhập viện trước sinh, thời điểm sử dụng corticosteroid, tần suất và các yếu tố cần theo dõi ở thai nhi, và giá trị của việc đo chiều dài cổ tử cung. Nếu mạch máu tiền đạo được ghi nhận trên siêu âm ở quý 3:
● Corticosteroid trước sinh – Chúng tôi đề nghị sử dụng một liệu trình betamethasone từ tuần 28-32 của thai kỳ.
● Theo dõi bệnh nhân ngoại trú với bệnh nhân nội trú – Chúng tôi đề nghị cho nhập viện để theo dõi sát thai nhi (đo NST hàng ngày) từ tuần 30-34 của thai kỳ, đặc biệt ở thai phụ có nguy cơ cao sinh non hoặc chảy máu âm đạo. Theo dõi ngoại trú cũng là một lựa chọn phù hợp cho nhóm thai phụ đã được chọn lọc, cụ thể là thai phụ có cổ tử cung dài, đóng, không có cơn gò hoặc chảy máu âm đạo, không có tiền sử sinh non tự phát, và từ nơi ở có thể đến bệnh viện trong vòng 15 phút. Trong một nghiên cứu nhỏ, tỷ lệ biến chứng sơ sinh và thiếu máu sơ sinh tương tự nhau ở nhóm nội trú và ngoại trú (biến chứng sơ sinh là 64.6% với 52.7%; thiếu máu sơ sinh cần truyền máu 2.7% với 5.8%). Theo dõi thai nhi 2 lần một ngày và sinh trắc đồ vật lý 2 lần một tuần. Sản phụ có những cơn gò sinh non hoặc chảy máu âm đạo được theo dõi chặt chẽ hơn hoặc được mổ lấy thai, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu.
Vì cổ tử cung ngắn có thể dự đoán khởi phát chuyển dạ, cũng như nguy cơ của sinh cấp cứu ở thai phụ có mạch máu tiền đạo, một số tác giả đã đề nghị sử dụng số đo chiều dài cổ tử cung để giúp đưa ra quyết định trên mỗi cá nhân liên quan đến sự an toàn của việc quản lý bệnh nhân ngoại trú và lựa chọn thời điểm sinh; tuy nhiên, cách tiếp cận này chưa được xác thực.
Không có dữ liệu để đưa ra tần suất xét nghiệm đánh giá sức khỏe thai nhi ở nhóm bệnh nhân ngoại trú. Trong khi nhiều tác giả không khuyến cáo quản lý bệnh nhân ngoại trú, nếu sản phụ đồng ý với cách tiếp cận này và đáp ứng được các tiêu chí đã được đề cập ở trên, chúng tôi đề nghị làm NST 2 lần một tuần, mặc dù cách tiếp cận này không thể ngăn ngừa bệnh tật và tử vong do biến chứng cấp tính của dây rốn.
● Các can thiệp cận lâm sàng – Các báo cáo trường hợp đã mô tả việc sử dụng nội soi đốt laser để điều trị mạch máu tiền đạo type 2 với kết cục rất khác nhau. Trong khi kết quả sơ bộ đầy triển vọng, quy trình thực hiện nên được xem xét lại.
Thời điểm sinh – Quản lý theo dõi có thể phù hợp cho thai trước 34 tuần miễn là không có tình trạng xấu hơn nhịp giảm nhẹ, biến đổi không liên tục và NST đáp ứng. Tuy nhiên, nếu nhịp giảm biến đổi dai dẳng, NST không đáp ứng, hoặc chảy máu âm đạo hoặc xuất hiện cơn gò, thì nên chỉ định mổ lấy thai. Mục tiêu là lấy thai ra trước khi vỡ màng ối hoặc bắt đầu chuyển dạ đồng thời giảm thiểu các di chứng do sinh non gây ra.
Mổ lấy thai cấp cứu – Mổ lấy thai cấp cứu nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
● Chuyển dạ
● Vỡ ối trước khi chuyển dạ
● Biểu đồ tim thai không đáp ứng
● Chảy máu âm đạo kèm với nhịp tim thai chậm, biểu đồ tim thai hình sin, hoặc bằng chứng máu chảy ra là máu của thai nhi bằng xét nghiệm Apt hoặc xét nghiệm Kleihauer-Betke.
Nhóm máu O- cần được chuẩn bị để truyền máu cấp cứu cho trẻ sơ sinh thiếu máu nghiêm trọng, khi có chỉ định lâm sàng.
Lý tưởng nhất, khi mở tử cung nên tránh các mạch máu màng. Nếu mạch máu thai nhi vô tình bị đứt trong quá trình sinh, nên kẹp rốn ngay lập tức để tránh mất máu cho thai nhi/trẻ sơ sinh.
Sinh mổ chủ động – Chúng tôi đồng tình với các tác giả về phân tích quyết định khuyến cáo sinh tại tuần 34-35 của thai kỳ. Sinh tại thời điểm này đạt được cân bằng giữa nguy cơ chết chu sinh và nguy cơ bệnh tật và tử vong liên quan đến sinh non. ACOG và SMFM kết luận rằng sinh mổ chủ động do mạch máu tiền đạo là hợp lý vào tuần 34-37 của thai kỳ. Obstetrix Collaborative Research Network khuyến cáo sinh chủ động tại tuần thai 33-34.
Không có bằng chứng rõ ràng để khuyến cáo một cách tiếp cận khác trong thai kỳ đa thai có mạch máu tiền đạo. Sinh chủ động ở tuổi thai nhỏ hơn từ 32-33 tuần là hợp lý nếu việc sinh khẩn cấp là có khả năng do cổ tử cung ngắn hoặc dọa sinh non. Trong hai loạt ca, tuổi thai trung bình tại thời điểm sinh của thai kỳ đa thai có mạch máu tiền đạo là 32-33 tuần tuổi.
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
Dây rốn bám màng
· Chẩn đoán trước sinh dây rốn bám màng được dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm (các mạch rốn tỏa ra và không có lớp thạch Wharton) tại vị trí dây rốn cắm vào bánh nhau. Chẩn đoán xác định dây rốn bám màng được thực hiện khi kiểm tra bánh nhau, dây rốn, và màng nhau sau sinh.
· Các mạch máu trong dây rốn bám màng có tăng nguy cơ bị chèn ép so với dây rốn bình thường. Chúng tôi đề nghị đánh giá liên tục tăng trưởng thai nhi mỗi 4 đến 6 tuần. Nếu có thai giới hạn tăng trưởng và/hoặc thiểu ối, quản lý thai nhi theo quy trình của những rối loạn đó.
· Không có bằng chứng rằng khởi phát chuyển dạ hoặc sinh mổ chủ động sẽ cải thiện kết cục các biến chứng thai kỳ do dây rốn bám màng mà không có mạch máu tiền đạo. Tuy nhiên, chúng tôi đề nghị sinh khi thai đủ 40 tuần do tỷ lệ bệnh tật sơ sinh giảm tối thiểu ở tuổi thai này và thể tích nước ối giảm trong giai đoạn cuối của thai kỳ có thể làm dây rốn bám màng tăng nguy cơ bị chèn ép.
· Chúng tôi theo dõi tim thai liên tục trong khi chuyển dạ và thận trọng khi kéo dây rốn sau khi sinh.
Mạch máu tiền đạo
· Chẩn đoán trước sinh mạch máu tiền đạo được dựa trên những dấu hiệu trên siêu âm (mạch máu màng chạy qua hoặc ở gần [trong khoảng 2cm] so với lỗ trong cổ tử cung). Nếu không được chẩn đoán trước sinh, chẩn đoán mạch máu tiền đạo trên lâm sàng được nghi ngờ trong bối cảnh chảy máu âm đạo, xảy ra khi vỡ màng ối và kèm với nhịp tim thai bất thường, cụ thể là đường biểu diễn tim thai hình sin hoặc nhịp chậm. Mất máu thai nhi nặng có thể xảy ra trong vài phút.
· Yếu tố nguy cơ của mạch máu tiền đạo bao gồm dây rốn bám màng, dây rốn bám ở 1/3 dưới tử cung trên siêu âm quý 1, nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp trên siêu âm quý 2, bánh nhau phụ hoặc bánh nhau 2 thùy, thụ tinh trong ống nghiệm, và thai kỳ đa thai. Vị trí bánh nhau và mối liên quan giữa bánh nhau và lỗ trong cổ tử cung nên được đánh giá cẩn thận bằng siêu âm qua ngã âm đạo và Doppler màu.
· Thai phụ với nhau tiền đạo (ngay cả khi bánh nhau đã di chuyển lên) hoặc nhau bám thấp trên siêu âm quý 2 nên được thực hiện qua ngã âm đạo với Doppler màu và Doppler xung ở tuổi thai 32 tuần để sàng lọc mạch máu tiền đạo.
· Tần suất và mức độ nặng của sự chèn ép dây rốn có thể cao hơn ở mạch máu tiền đạo so với dây rốn bám màng (không kèm mạch máu tiền đạo); do đó, chúng tôi theo dõi chặt chẽ những thai kỳ có mạch máu tiền đạo. Chúng tôi đề nghị sử dụng một đợt betamethasone vào lúc 28-32 tuần thai, đo NST hàng tuần bắt đầu từ tuần 32 ở bệnh nhân ngoại trú, nhập viện vào tuần 30-34 để theo dõi sát thai nhi để phát hiện sớm dấu hiệu dây rốn bị chèn ép. Nếu có nhịp giảm biến đổi dai dẳng, NST không đáp ứng, hoặc chảy máu âm đạo hoặc xuất hiện cơn gò tử cung, nên chỉ định mổ lấy thai cấp cứu. Mục tiêu là lấy thai nhi ra trước khi màng ối bị vỡ hoặc bắt đầu chuyển dạ để giảm thiểu di chứng do biến chứng của thai nhi non tháng.
· Những thai kỳ có mạch máu tiền đạo không biến chứng, chúng tôi đề nghị sinh chủ động vào tuần 34-35 thai kỳ (Mức 2C).
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét