HỘI CHỨNG NOONAN
Bs Võ Tá Sơn,
Đơn vị Y học bào thai, Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội
Hội chứng Noonan (NS) là rối loạn di truyền hay gặp với nhiều bất thường bẩm sinh; đặc trưng bởi bệnh tim bẩm sinh, tầm vóc thấp, cổ rộng và có màng, dị dạng xương ức, chậm phát triển ở các mức độ khác nhau, tinh hoàn lạc chỗ, xu hướng tăng chảy máu và các đặc điểm trên khuôn mặt phát triển theo tuổi.
Thuật ngữ “hội chứng Turner ở nam” đôi khi được sử dụng như một từ đồng nghĩa. Nhưng không nên dùng thuật ngữ này vì không chính xác và dễ gây hiểu lầm.
Dịch tễ học
· Là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tỉ lệ mắc NS ước tính khoảng 1/2500-1/1000 trẻ em.
· NS được gây ra bởi đột biến trong con đường RAS/MAPK, con đường cần thiết cho sự biệt hóa, tăng trưởng và già hóa của chu kỳ tế bào. Một số đột biến đã được xác định với bốn loại gene phổ biến nhất là PTPN11 (50% số trường hợp), KRAS, SOS1 và RAF1.
· Đặc trưng bởi tính biểu hiện thay đổi rõ rệt, gây khó khăn cho việc xác định các trường hợp nhẹ. Khoảng 60% trường hợp là do đột biến tự phát mới.
Đặc điểm lâm sàng
Trước sinh
· Những phát hiện trên siêu âm trước sinh gợi ý NS là đa ối, độ mờ da gáy dày và nang bạch huyết vùng cổ. Các đặc điểm khác được công nhận gồm phù da đầu, cổ trướng và phù thai.
· Tất cả các đặc điểm trên không đặc hiệu và không hỗ trợ trong việc đưa ra chẩn đoán trước sinh trừ khi có tiền sử gia đình.
Đặc điểm mặt
· Đặc điểm gương mặt là mấu chốt để chẩn đoán nhưng có thể khó nhận ra ở giai đoạn sơ sinh, đặc biệt khi có biến chứng phù ở trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh có trán cao, hai mắt xa nhau, và rãnh mi mắt ngoài hướng xuống. Có thể có sụp mi, nếp mí rẻ quạt và tai đóng thấp.
· Các đặc điểm trên khuôn mặt dễ nhận ra nhất ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Đầu của trẻ tương đối lớn với trán cao, chân tóc phía sau bám thấp và mũi ngắn. Cầu mũi dẹt, đầu mũi to, tai đóng thấp và trục tai xoay ra sau.
· Những đặc điểm trên gương mặt thay đổi theo tuổi và ở tuổi thiếu niên, khuôn mặt có hình dạng tam giác, rộng ở phần trán và thon nhọn dần về phía cằm. Ở người lớn, các đặc điểm thường tinh tế và việc chẩn đoán có thể khó khăn.
Cơ xương
· Cổ ngắn, thường có da thừa ở trẻ sơ sinh, biểu hiện như cổ có màng ở trẻ lớn.
· Ngực rộng với hai núm vú xa nhau và hình dạng ngực đặc hiệu bao gồm ngực nhô ức gà và ngực lõm.
· Bàn tay bị tật ngón ngắn và tồn tại các miếng đệm đầu ngón tay thai nhi. Trẻ trai có tinh hoàn chưa xuống bìu. Một số trẻ có mống mắt xanh dương/xanh lá nổi bật và tóc xoăn.
· Cánh tay có thể gập góc bất thường – vẹo khuỷu ra ngoài.
Tăng trưởng và nuôi dưỡng
· Cân nặng và chiều dài khi sinh thường bình thường nhưng gặp vấn đề phổ biến về tăng trưởng và nuôi dưỡng. Chậm tăng trưởng có thể xảy ra và cần được khám chuyên khoa nhi.
· Giai đoạn đầu phát triển bình thường nhưng hầu hết trẻ thấp với chiều cao ở khoảng bách phân vị thứ 3. Thường chậm dậy thì.
· Chiều cao khi trưởng thành giảm và tầm vóc thấp hiện diện lên đến 80% trường hợp. Chiều cao trung bình ở nam là 161cm và nữ là 150-152cm.
Tim mạch
· Hầu hết trẻ mắc NS đều có bệnh tim bẩm sinh với tần suất ước tính từ 50%-90% ở các nghiên cứu khác nhau.
· Tổn thương cổ điển là loạn sản hoặc hẹp van động mạch phổi, biểu hiện lên đến 50% ở trẻ mắc NS. Nó có thể đơn độc hoặc kết hợp với các khiếm khuyết tim khác. Hẹp van động mạch phổi có thể cần nong bằng bóng và quy trình này có thể cần được lặp lại.
· Các khiếm khuyết tim khác bao gồm thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot và hẹp eo động mạch chủ.
· Bệnh cơ tim phì đại hiện diện lên đến 30% trường hợp và có thể biểu hiện khi sinh, ở trẻ sơ sinh hoặc ở trẻ nhỏ. Sự phì đại có thể thoái triển trong một số trường hợp.
· Điện tâm đồ bất thường trong 90% trường hợp, với trục lệch trái là phổ biến nhất và có vai trò định hướng chẩn đoán.
Sự phát triển và khả năng học tập
· Thiểu năng trí tuệ xảy ra ở 15%-35% nhưng thường nhẹ và hầu hết trẻ em hoạt động tốt ở trường phổ thông. Diễn đạt bằng lời nói thường bị ảnh hưởng hơn và cần được điều trị thường xuyên bằng âm ngữ trị liệu.
· Chậm đạt các mốc phát triển ban đầu, với tình trạng giảm trương lực cơ và lỏng lẻo khớp dẫn đến chậm vận động.
· Không có kiểu hình hành vi hoặc tâm thần nào có liên quan đến trẻ em bị NS. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc chứng rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) được báo cáo là cao hơn so với những anh chị em không mắc bệnh.
· Có sự khác biệt lớn về khả năng trí tuệ ở người lớn mắc NS, với chỉ số IQ dao động từ 65 đến 121. Hấu hết các bệnh nhân đều thân thiện, hợp tác và sẵn sàng làm hài lòng người khác nhưng có thể bị suy giảm nhận thức xã hội ở mức độ vừa phải.
Mắt và da
· Mắt thường bị ảnh hưởng, với hơn 70% bị tật khúc xạ, thường là cận thị.
· Sừng hóa nang lông trên bề mặt các cơ duỗi và mặt được nhận ra như là một dấu hiệu của NS. Đốm màu cà phê sữa, nevi tăng sắc tố và tàn nhang thường phổ biến hơn so với dân số chung.
· Hội chứng LEOPARD (Lentigines (Tàn nhang nhiều), Electrocardiographic conduction abnormalities (Bất thường dẫn truyền điện tim), Ocular hypertelorism (Hai mắt xa nhau), Pulmonary stenosis (Hẹp van động mạch phổi), Abnormalities of genitalia (Bất thường cơ quan sinh dục), Restriction of growth (Thai chậm tăng trưởng), Deafness (Điếc)). Cân nhắc chẩn đoán hội chứng LEOPARD ở trẻ có kiểu hình Noonan với điếc và tàn nhang rộng.
Những rối loạn chảy máu
· Gần 40% trẻ mắc NS có rối loạn chảy máu với tiền sử dễ bị bầm tím hoặc chảy máu. Thiếu hụt yếu tố đông máu, số lượng tiểu cầu thấp và rối loạn chức năng tiểu cầu đã được ghi nhận.
Tư vấn di truyền
· Nguy cơ mắc NS ở đứa con tiếp theo khi đã có con mắc bệnh là 50% nếu cha hoặc mẹ mắc bệnh; tuy nhiên tỉ lệ là dưới 1% nếu cha mẹ không mắc bệnh.
· Nguy cơ truyền gene bệnh cho con của một người mắc bệnh là 50%. Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ được thực hiện với các gia đình có đột biến đã biết.
Chẩn đoán phân biệt
· Hội chứng rượu bào thai
· Hội chứng Aarskog
· Hội chứng LEOPARD
· Hội chứng tim-mặt-da (CFC)
· Hội chứng Costello
· Trisomy 22 thể khảm
· Hội chứng Baraitser-Winter
· U sợi thần kinh type 1
· Hội chứng Turner
· Hội chứng Jacobsen
Chẩn đoán
· Cân nhắc NS với bất kì trẻ nào có biểu hiện kết hợp hai hay nhiều các đặc điểm sau đây:
- Thiểu năng trí tuệ
- Bất thường tim (đặc biệt là hẹp van động mạch phổi)
- Dị dạng ngực điển hình
- Tầm vóc thấp
- Tinh hoàn lạc chỗ
- Tiền sử gia đình có bất kì dấu hiệu nào kể trên hoặc có tiền sử mắc NS
· Những đặc điểm này sẽ gợi ý cho việc đánh giá lâm sàng kĩ lưỡng tập trung vào các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của NS.
· Xét nghiệm di truyền phân tử được phổ biến rộng rãi và có thể cung cấp chẩn đoán xác định trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt có giá trị trong những trường hợp nhẹ. Nó có thể được thực hiện nhanh chóng và chính xác bằng cách sử dụng giải trình tự thế hệ mới (NGS) có mục tiêu.
· Có thể chẩn đoán trước sinh khi cha/mẹ mắc bệnh và có đột biến đã biết. Sự hiện diện của đa ối, độ mờ da gáy dày và nang bạch huyết vùng cổ trên siêu âm tiền sản có thể cung cấp các gợi ý quan trọng cho chẩn đoán.
Quản lý thai kỳ
Khả năng trí tuệ và thể chất bình thường trong hầu hết các trường hợp mắc NS nhưng một số có thể cần đánh giá đa chuyên khoa và chăm sóc theo dõi thường xuyên.
Hướng dẫn quản lý cho bác sĩ nhi khoa đã được phát triển bởi nhóm phát triển hướng dẫn quốc tế dưới sự bảo trợ của Nhóm hỗ trợ hội chứng Noonan (NSSG), đồng thời tư vấn sàng lọc theo độ tuổi và xét nghiệm cho các vấn đề sức khỏe phổ biến.
Các khuyến cáo chính của hướng dẫn này bao gồm tất cả hệ cơ quan có thể bị ảnh hưởng và được liệt kê sau:
1. Vấn đề kiểu gene-kiểu hình – tư vấn di truyền và theo dõi. Kết quả xét nghiệm gene dương tính có thể khẳng định chẩn đoán nhưng kết quả xét nghiệm gene âm tính không loại trừ được chẩn đoán.
2. Vấn đề về tim mạch - tất cả các bệnh nhân cần được đánh giá tim mạch bởi bác sĩ tim mạch tại thời điểm chẩn đoán, bao gồm điện tâm đồ và siêu âm tim. Những người được phát hiện có vấn đề tim mạch nên được theo dõi tim mạch thường xuyên.
3. Vấn đề về tăng trưởng và nội tiết – trẻ cần được cân và đo chiều cao bởi các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu và số liệu cần được đánh dấu vào biểu đồ tăng trưởng phù hợp.
o Trẻ có bằng chứng chậm tăng trưởng nên được làm xét nghiệm cơ bản và dinh dưỡng tối ưu.
o Xét nghiệm TFT và kháng thể nếu có triệu chứng cường giáp hoặc bướu giáp.
o Trẻ có chậm dậy thì nên được khám với bác sĩ nội tiết.
o Các can thiệp trị liệu theo chỉ định – hormone tăng trưởng cho chậm tăng trưởng, thyroxin cho cường giáp, estrogen hoặc testosterone cho chậm dậy thì.
o Hormone tăng trưởng có hiệu quả trong điều trị tầm vóc thấp do NS.
4. Vấn đề về thận và tiết niệu-sinh dục – tất cả bệnh nhân nên được siêu âm thận tại thời điểm chẩn đoán. Có thể cần siêu âm kiểm tra tùy thuộc vào những phát hiện ban đầu. Phẫu thuật đưa tinh hoàn xuống bìu nên được thực hiện vào lúc 1 tuổi nếu như lúc này tinh hoàn vẫn chưa xuống bìu.
5. Vấn đề về dạ dày-ruột – bác sĩ nhi tiêu hóa/tư vấn sinh dưỡng cho trẻ gặp khó khăn trong việc nuôi dưỡng hoặc nôn tái phát.
6. Vấn đề về huyết học – làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và yếu tố đông máu tại thời điểm chẩn đoán, lặp lại lúc 6-12 tháng tuổi nếu đã sàng lọc lúc sơ sinh.
7. Vấn đề về thần kinh, nhận thức và hành vi – tầm soát sự phát triển hàng năm với sự kiểm tra tâm thần kinh toàn diện nếu kết quả tầm soát bất thường.
8. Vấn đề về mắt và tai – khám mắt chi tiết ở trẻ sơ sinh và/hoặc tại thời điểm chẩn đoán và kiểm tra thính lực ở trẻ sơ sinh hoặc tại thời điểm chẩn đoán, với kiểm tra thính lực hàng năm trong suốt tuổi nhỏ.
9. Vấn đề về chỉnh hình và nha khoa – kiểm tra ngực và lưng hàng năm và thăm khám miệng cẩn thận trong mỗi lần khám.
10. Vấn đề về bạch huyết – những người bị phù bạch huyết ngoại vi nên được chuyển đến các phòng khám chuyên khoa về phù bạch huyết.
11. Nguy cơ khi gây mê – những người mắc NS được coi là có nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính khi được gây mê toàn thân và cần phải tránh một số tác nhân gây mê.
Tiên lượng
Kết cục được đánh giá dựa trên mức độ và độ nghiêm trọng của các vấn đề ở từng bệnh nhân. Hầu hết các bệnh nhân mắc NS đều có thể sống bình thường. Tỉ lệ tử vong cao hơn ở những người bị bệnh cơ tim phì đại, với tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch cụ thể hàng năm là 1.2% trong nhóm này.
Bs Trang Hoàng My, Bs Võ Tá Sơn dịch từ nguồn tham khảo.
THAM KHẢO
[*] https://patient.info/doctor/noonans-syndrome
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét