Vai trò của độ dày cơ tử cung còn lại trong dự đoán kết cục của thai bám vết mổ cũ

 

Hidden in plain sight: role of residual myometrial thickness to predict outcome of Cesarean scar pregnancy

Bí ẩn trong câu chuyện rõ ràng: vai trò của độ dày cơ tử cung còn lại trong dự đoán kết cục của thai bám vết mổ cũ 

Bs Võ Tá Sơn dịch

Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội

Giới thiệu

Thai bám vết mổ cũ (CSP) được định nghĩa là hiện tượng noãn bào đã được thụ tinh làm tổ ở phần thấp, phía trước tử cung, phát triển thành túi thai tại vị trí vết sẹo do sinh mổ trước đó (CD). CSP không phải là một tình trạng đơn lẻ mà là một loạt các kiểu hình lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của chúng có thể được đặc trưng theo mối tương quan không gian giữa túi thai, vùng sẹo CD và thành trước tử cung. Thai có thể làm tổ 'trên vết sẹo – on the scar' (Loại 1) hoặc sâu 'trong hốc – in the niche' (Loại 2) [1]. Loại thứ hai có liên quan đến độ dày cơ tử cung còn lại (RMT) mỏng hơn và nguy cơ vỡ tử cung cao hơn, chảy máu nặng và tiến triển thành các dạng nặng phổ nhau cài răng lược (PAS), chẳng hạn như thể percreta. Ngược lại, thai làm tổ 'trên vết sẹo' có nguy cơ xảy ra kết quả bất lợi cho mẹ thấp hơn và được đặc trưng bởi RMT dày hơn, giúp giảm tỷ lệ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng.

Tiến triển tự nhiên của CSP đã được làm sáng tỏ một phần trong những năm gần đây. Mặc dù phần lớn các trường hợp được đặc trưng bởi sự thoái triển tự nhiên, nhưng những người tiếp tục thai kỳ trong 3 tháng đầu có thể, trong khoảng 10% trường hợp, gặp các biến chứng nghiêm trọng ở tử cung, bao gồm xuất huyết nặng, vỡ tử cung và cần phải cắt bỏ tử cung. Những trường hợp mang thai không gặp phải kết quả như vậy hầu hết vẫn tiếp tục diễn ra trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba với tình trạng PAS, mà CSP hiện được coi là dấu hiệu sớm. Do mối liên quan của nó với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể ở bà mẹ và thậm chí tử vong [2, 3], bất kể cách quản lý, CSP được coi là một tình trạng có nguy cơ cao và phương pháp điều trị thường được cung cấp cho bệnh nhân. Thách thức đầu tiên trong việc quản lý CSP là chẩn đoán và phân loại chính xác. Thứ hai là tư vấn cho bệnh nhân về kết quả lâm sàng. Cả chẩn đoán và tư vấn đều được thông báo bằng nhiều dấu hiệu siêu âm và ngoài siêu âm (lâm sàng và diễn tiến). Mỗi dấu hiệu này mang một trọng lượng khác nhau trong việc tiên lượng kết quả. Giá trị chẩn đoán của những dấu hiệu này trong giai đoạn đầu của ba tháng đầu đã được biết rõ. Có vẻ như một dấu hiệu như vậy, cụ thể là độ dày của cơ tử cung ở vị trí đáy của hốc do CD trước để lại, có vai trò đáng chú ý trong việc xác định kết cục của thai kỳ. Dấu hiệu này có thể được định lượng và phép đo của nó có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng khi tư vấn cho bệnh nhân về cách quản lý.

Mục đích của bài này là xem xét dữ liệu lâm sàng hiện có về vai trò của RMT trong việc dự đoán kết cục của CSP được quản lý theo dõi hoặc thậm chí được điều trị và đánh giá khả năng ứng dụng lâm sàng của nó. Chúng tôi cung cấp bản tóm tắt cập nhật về bằng chứng lâm sàng về RMT như một dấu hiệu siêu âm khách quan và có thể đo lường được cũng như đề cập đến các dấu hiệu siêu âm khác của CSP.

 

Giải phẫu hốc sau sinh mổ

Hiện nay có rất nhiều tài liệu mô tả giải phẫu của hốc - niche sau CD. Mô tả đầu tiên về hốc sau CD, bao gồm sự hình thành, hình dạng siêu âm và kích thước của nó, là trong một nghiên cứu trên 44 bệnh nhân được báo cáo bởi Monteagudo et al. [4] vào năm 2001, cũng bao gồm việc sử dụng thuật ngữ RMT được ghi nhận đầu tiên. Khiếm khuyết lấp đầy hay 'hốc' được định nghĩa là cấu trúc trống âm hình tam giác tại vị trí được cho là của vết sẹo từ lần CD trước đó. Độ sâu và chiều dài RMT của hốc đã được đo. Việc nhìn thấy hai hốc đồng thời sau hai lần CD cũng đã được báo cáo.

Để làm rõ danh pháp được sử dụng, chúng tôi đưa vào đây một mẫu mô học của hốc tử cung, được chú thích bằng các đặc điểm giải phẫu quan trọng liên quan đến cuộc thảo luận này (Hình 1a). Các thành phần của hốc CD có thể được nhận ra dễ dàng trên hình ảnh, đặc biệt khi sử dụng siêu âm qua ngả âm đạo hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D) (TVS) (Hình 1b, c). Một hốc tương đối lớn trong đó có thể đo được RMT được mô tả trong Hình 1b; tuy nhiên, có lẽ do độ sâu của hốc, độ dày cơ tử cung lân cận (AMT) bằng với độ dày của thành trước tử cung. Vấn đề tương tự cũng được thể hiện rõ trong hình ảnh TVS của CSP Loại 2 ở 6 tuần với RMT mỏng, trong đó AMT không thể xác định được (Hình  1c).

Hình 1: Giải phẫu của hốc sau sinh mổ. (a) Mẫu mô học của hốc được áp dụng cho các phép đo liên quan đến lâm sàng. (b) Hình ảnh siêu âm đen trắng của thai bám sẹo mổ lấy thai khi thai được 6 + 6 tuần, mô tả phép đo độ dày cơ tử cung còn lại (RMT) giữa hai lớp tăng âm rộng. (c) Hình ảnh siêu âm ba chiều của tử cung có hốc, thể hiện các phép đo hốc thông thường bên cạnh việc đo RMT. Cx, cổ tử cung.

Trong hai bài báo mô tả dành riêng cho hốc tử cung ở bệnh nhân không mang thai, RMT đã được thảo luận chi tiết [5, 6]. Các tác giả đề xuất rằng RMT và AMT nên được đo ở mặt phẳng dọc của tử cung và nên báo cáo RMT nhỏ nhất. Các tác giả cũng đưa ra giá trị ngưỡng tối ưu cho RMT. Họ kết luận rằng chỉ những phép đo cơ bản, chẳng hạn như chiều dài và độ sâu của hốc, RMT và AMT trong mặt phẳng dọc và chiều rộng của hốc trong mặt phẳng ngang, mới được coi là cần thiết.

Theo kinh nghiệm của các tác giả, mặc dù có thể dễ dàng đo AMT ở phụ nữ không mang thai, nhưng thông số này khó phát hiện và đo lường trong ba tháng đầu của CSP, khi túi thai ngày càng lớn dần chiếm giữ vị trí thích hợp và RMT trở nên giống với thành trước tử cung thực tế.

Dấu hiệu của CSP

Khoảng thời gian thích hợp nhất để chẩn đoán, phân tầng và dự đoán tiên lượng của CSP là giai đoạn sớm của ba tháng đầu, tốt nhất là từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 10 của thai kỳ [7]. Những lý do có hai mặt. Đầu tiên, chẩn đoán CSP dựa trên việc xác định túi thai bên trong hoặc gần khu vực sẹo CD. Mối tương quan này được đánh giá tốt hơn vào giai đoạn sớm của ba tháng đầu tiên. Khi thai lớn dần, cực trên của túi thai phát triển về phía đáy tử cung, khiến việc đánh giá mối tương quan này trở nên khó khăn hơn. Thứ hai, việc điều trị CSP khả thi hơn về mặt kỹ thuật và liên quan đến gánh nặng biến chứng chu sinh thấp hơn trong ba tháng đầu. Điều này có thể là do CSP, ở giai đoạn đầu, có liên quan đến sự xâm lấn vi mạch vào cơ tử cung xung quanh. Khi thai kỳ phát triển, việc giải phóng các yếu tố tăng trưởng mạch máu dẫn đến sự phát triển của mạng lưới mạch máu lớn và bất thường, nguyên nhân gây ra các biến cố xuất huyết nghiêm trọng quan sát thấy trong các rối loạn CSP và PAS.

Dưới đây là danh sách các dấu hiệu siêu âm và ngoài siêu âm được sử dụng lâm sàng trong chẩn đoán CSP, kèm theo một bình luận ngắn về mức độ liên quan và ứng dụng lâm sàng của chúng.

Tiền sử mổ lấy thai trước đó

Đây là điều kiện thiết yếu để thiết lập chẩn đoán CSP [5]. Rất hiếm khi, việc cắt bỏ u xơ có thể là một nguyên nhân [8].

Tử cung ngả sau

Đây nên được coi là dấu hiệu bổ trợ, khi xuất hiện, sẽ hỗ trợ chẩn đoán, vì khoảng 27% tử cung sẽ có tư thế này sau CD [9, 10].

Vị trí thấp/phía trước của túi thai

Hai cách giải thích về dấu hiệu này nên được xem xét. Đầu tiên liên quan đến việc chia tử cung theo trục đứng dọc trên hình ảnh siêu âm thành nửa trên và nửa dưới và xác định vị trí trung tâm của túi thai. Nếu tâm của túi thai nằm dưới đường phân chia ('trục giữa') và gần với thành trước và lỗ trong cổ tử cung thì nhiều khả năng đó là CSP [7, 11]. Phương pháp thứ hai được đề xuất bởi Calì et al .[12], người đã chia tử cung theo chiều dọc trên hình ảnh siêu âm dọc. Túi thai ở phía trước/phía trên cái gọi là 'đường nội mạc tử cung' này và gần bề mặt thanh mạc trước của tử cung là dấu hiệu của CSP.

Hoạt động của phôi/tim thai

Sự hiện diện hay vắng mặt của hoạt động tim trong phôi/thai nhi trong túi thai phía trước thấp là một phát hiện quan trọng để tư vấn và quản lý lâm sàng [7].

Vị trí nhau thai thấp/phía trước

Dấu hiệu này có liên quan khi nhau thai đã phát triển đến kích thước đủ để có thể nhìn thấy được trên siêu âm. Sau khi được phát hiện một cách đáng tin cậy, sự làm tổ của nó trên vết sẹo CD hoặc hốc của nó, gần hoặc che lỗ trong cổ tử cung, sẽ trở thành một dấu hiệu siêu âm quan trọng. Hơn nữa, nhau thai tiền đạo trong ba tháng đầu là một phát hiện hỗ trợ mạnh mẽ cho sự hiện diện của CSP. Các xoang mạch máu đa hình dạng được phát hiện ngày càng nhiều từ 6–7 tuần trở đi và cũng hỗ trợ chẩn đoán [7, 13].

Tăng sinh mạch máu quanh nguyên bào nuôi

Dấu hiệu này được phát hiện dần dần bằng cách sử dụng hình ảnh Doppler màu, đặc biệt là Doppler màu vi mạch, nhưng khó định lượng và thường được đánh giá chủ quan [5]. Tuy nhiên, Jauniaux và cộng sự [14, 15] đã đánh giá hệ thống mạch máu trong tử cung và trong nhau thai lúc 6–10 tuần bằng cách sử dụng hình ảnh Doppler màu và mô tả điểm bán định lượng từ 1 đến 4.

RMT mỏng hoặc không có RMT giữa túi thai/bánh nhau và bờ trước tử cung ở mức sẹo mổ

Vì đây là trọng tâm chính của bài viết này nên các giá trị đo được của RMT được công bố trong tài liệu và cách sử dụng thực tế của chúng trong việc dự đoán kết quả CSP sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

Điều quan trọng cần đề cập là, mặc dù có liên quan đến lâm sàng, nhưng vẫn còn rất ít dữ liệu về mối liên quan giữa các dấu hiệu siêu âm nói trên và sự xuất hiện của kết cục bất lợi trong CSP. Ngược lại, RMT lại được các chuyên gia của CSP và PAS báo cáo rộng rãi hơn. Điều này có thể là do các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực này bị ảnh hưởng bởi kinh nghiệm của chính họ trong việc chẩn đoán và quản lý CSP, vì vậy họ ưa chuộng một dấu hiệu có thể đo lường được (tức là RMT), coi nó hữu ích hơn các dấu hiệu khác.

Có vẻ như, dựa trên kinh nghiệm đa trung tâm của chúng tôi, cũng như các tài liệu tham khảo trực tiếp và gián tiếp trong tài liệu về việc sử dụng RMT trong chẩn đoán và quản lý CSP trong ba tháng đầu, rằng cần phải giải quyết các khía cạnh khác nhau của dấu hiệu quan trọng này của bệnh lý nhau thai bám chặt, chẳng hạn như nó thay đổi như thế nào khi thai kỳ tiến triển. Dấu hiệu này thậm chí có thể phù hợp hơn nếu CSP được tiếp tục và 'biến' thành rối loạn PAS trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

Mặc dù số lượng nghiên cứu được công bố về hốc tử cung đã tăng lên trong những năm gần đây nhưng vẫn chưa có định nghĩa hoặc hướng dẫn thống nhất, được quốc tế công nhận để đánh giá hốc tử cung. Naji và cộng sự [16] đã đề xuất một phương pháp tiêu chuẩn hóa để xác định một hốc bằng siêu âm, bao gồm việc phân loại hình thức của một hốc dựa trên giá trị lâm sàng của nó (khiếm khuyết sẹo nhẹ, trung bình hoặc nặng) và thực hiện các phép đo theo ba chiều (chiều dài, chiều rộng và chiều sâu), cũng như đo RMT. Các phép đo không được xác định hoặc đặc hiệu cho các hình dạng hốc khác nhau, ví dụ như khi có một nhánh hoặc mô xơ ở vị trí sẹo tử cung. Nhóm Giáo sư Huirne đã dành một số bài viết về chủ đề hốc tử cung sau CD, trong đó có hai bài phù hợp với bài viết này đã được đề cập trước đó [5, 6]. Tower và cộng sự [17] đã đề xuất phân loại các hốc tử cung dựa trên RMT, và tỷ lệ RMT/AMT là đặc điểm siêu âm duy nhất.

Ứng dụng thực tế của RMT

Một số lượng lớn các bài viết trong tài liệu về sự hình thành hốc tập trung vào việc đánh giá RMT sau khi đóng vết mổ CD bằng nhiều kỹ thuật khác nhau, chủ yếu ở phụ nữ không mang thai. Vì chúng tôi dự định chỉ tập trung vào RMT của hốc trong trường hợp CSP nên những ấn phẩm này không được đưa vào đánh giá của chúng tôi. Tương tự, chúng tôi tìm thấy nhiều bài viết đề cập đến các chỉ định phẫu thuật chỉnh sửa tử cung có hốc sâu và RMT mỏng. Một lần nữa, vì chúng không tăng thêm giá trị cho bài viết của chúng tôi nên chúng tôi đã không dành nhiều không gian cho chúng. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thức sâu sắc rằng những danh mục xuất bản bị loại trừ này đang nhắm mục tiêu đến đối tượng chúng tôi quan tâm: RMT. Điều này củng cố niềm tin của chúng tôi về tầm quan trọng và ứng dụng lâm sàng của nó, không chỉ vì nó được sử dụng để đánh giá nguy cơ vỡ tử cung trong lần mang thai tiếp theo mà còn bởi vì nó là trọng tâm cho sự phát triển của CSP trong lòng hốc.

Còn có bằng chứng gián tiếp nữa cho thấy RMT là một yếu tố dự báo quan trọng về kết cục CSP. Chúng tôi đã đề cập đến ba dấu hiệu siêu âm trong ba tháng đầu của CSP, về cơ bản dựa trên RMT và liên quan đến vị trí của túi thai: bên dưới trục đường giữa [11]; phía trước đường nội mạc tử cung [12]; hoặc nằm sâu trong hốc của CD trước đó [1] (tức là CSP Loại 2). Trong cả ba trường hợp, RMT giữa túi thai/nhau thai và bờ trước tử cung đều mỏng hoặc không tồn tại. Chúng tôi đã kết hợp ba thuật toán chẩn đoán sớm trong ba tháng đầu này thành một phương pháp thực tế và dễ sử dụng để phân loại CSP và dự đoán PAS sau này, tích hợp đánh giá CSP trong ba tháng đầu vào phân giai đoạn siêu âm của rối loạn PAS, đặt tên chiến lược kết hợp là “tam giác nguy cơ PAS trước - dưới' của CSP [18].

Đo đạc trên siêu âm của RMT

Dựa trên bằng chứng thu thập được từ y văn và kinh nghiệm lâm sàng kéo dài hàng thập kỷ của tác giả, dưới đây là phương pháp kỹ thuật được đề xuất để đo RMT ở những bệnh nhân nghi ngờ CSP. Lưu ý, phần cơ tử cung còn lại là một cấu trúc mỏng nên khi đo RMT, một phần của mm có thể có ý nghĩa (Hình 2).

·       Những hình ảnh tốt nhất thu được bằng cách sử dụng siêu âm đen trắng và đầu dò TVS; Một đầu dò ngả bụng cũng có thể được sử dụng, nhưng sẽ tạo ra hình ảnh ít chi tiết hơn và các phép đo sẽ kém chính xác hơn.

·       Bàng quang đầy một phần (khoảng 200–300 mL) tạo điều kiện mô tả rõ ràng vùng quan tâm giữa bàng quang và bờ trước tử cung mà không ảnh hưởng đến sự thoải mái của bệnh nhân. Lượng nước tiểu trong bàng quang cũng có thể vào khoảng 2–3 cm trên hình ảnh 2D trước-sau.

·       Tần số của đầu dò càng cao thì độ phân giải càng cao và do đó độ chính xác của phép đo càng cao. Chúng tôi sử dụng đầu dò ngả âm đạo 6–12 MHz để tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao và cho phép đo chính xác.

·       Dải tiêu cự nên được đặt gần đỉnh của đầu dò trên màn hình để quan sát vùng quan tâm và thu được hình ảnh rõ nét. Điều này càng trở nên quan trọng hơn nếu sử dụng đầu dò TVS tần số rất cao.

·       Cần thận trọng để tránh áp lực quá mức của đầu dò lên bàng quang vì nó có thể 'ép' các mô và làm thay đổi phép đo RMT.

·       Sau khi thu được và ghi lại hình ảnh siêu âm dọc tử cung tốt nhất, vùng quan tâm cần được mở rộng, tập trung vào vị trí thực tế của ranh giới giữa nhau thai/túi thai và thành bàng quang (Hình 1-3).

·       Trên hình ảnh sagittal thu được, phải thực hiện ba phép đo trên ba hình ảnh tĩnh liên tiếp, bao trùm phần mỏng nhất của cơ tử cung và tránh đưa thành bàng quang và nhau thai vào phép đo. Chế độ Doppler màu màu và/hoặc vi mạch có thể giúp xác định và xác nhận rằng khoang đó thực sự là cơ tử cung, với các mạch máu mỏng, liền khối và không có nguồn gốc từ nhau thai. Việc xen kẽ giữa siêu âm đen trắng và Doppler màu làm tăng độ tin cậy của việc đánh giá và đo lường RMT (Hình  4 và 5).

·       Đôi khi, túi thai không nằm đối xứng ở đường giữa. Điều này có thể trở nên rõ ràng khi xoay đầu dò từ mặt dọc sang mặt phẳng ngang để hiển thị hình ảnh siêu âm của vùng thấp, phía trước tử cung (Hình 6). RMT phải được đánh giá bằng cách thực hiện một số phép đo, trong đó phép đo mỏng nhất sẽ được báo cáo (bảng phía dưới bên phải trong Hình 6).

·       Áp lực đầu dò phải được giảm bớt, bất kể phương pháp siêu âm nào, và đầu dò phải được dịch chuyển sang phải và sang trái trong mặt phẳng dọc và lên xuống trong mặt phẳng ngang để có được hình ảnh đẹp nhất, trên thực tế là RMT mỏng nhất (Hình 4).

·       Nên sử dụng Doppler màu, với chế độ hiển thị ưa thích của mỗi người (ví dụ Doppler màu, Doppler màu vi mạch), trong khi dịch chuyển qua một số mặt phẳng dọc và ngang, để đánh giá tình trạng mạch máu cơ tử cung giữa nhau thai và bàng quang/bờ trước tử cung (Hình 5).

·       Sẽ rất hữu ích nếu đính kèm hình ảnh siêu âm minh họa vào báo cáo, minh họa phương pháp được sử dụng để đo RMT của ca bệnh.

Hình 2: Hình ảnh siêu âm đen trắng của thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP) lúc 9 + 5 tuần trong tử cung quá gập sau (đường đứt nét) và thực tế không đo được độ dày cơ tử cung còn sót lại. Cổ tử cung (Cx) ở vị trí gập trước trong khi thân tử cung với khoang nội mạc trống bị gập ngược lại. Không thấy cơ tử cung xen vào giữa màng rụng của túi thai và bàng quang.

Hình 3: Hình ảnh siêu âm đen trắng qua ngã âm đạo của thai bám sẹo mổ lấy thai, cho thấy mở rộng vùng cổ tử cung và lỗ trong bên dưới bàng quang mở (đường nét đứt). Độ dày cơ tử cung còn lại (RMT) giữa thành bàng quang và túi thai (GS) được chỉ mũi tên.

Hình 4: Hình ảnh siêu âm đen trắng qua âm đạo của thai bám sẹo mổ lấy thai, cho thấy tầm quan trọng của việc dịch chuyển đầu dò âm đạo sang phải và trái của mặt phẳng dọc giữa cũng như lên xuống trong mặt phẳng ngang để đo độ dày cơ tử cung còn lại tốt nhất. Cx, cổ tử cung.

Hình 5: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo rất giống với hình ảnh trong Hình 4, nhưng được bật chế độ Doppler màu để đánh giá chất lượng và mật độ mạch máu nhau thai ở khu vực giữa bàng quang và túi thai. Cx, cổ tử cung.

Hình 6: Hình ảnh siêu âm đen trắng qua ngã âm đạo của thai bám sẹo mổ lấy thai, cho thấy tầm quan trọng của việc phóng to hình ảnh. Hình ảnh dọc toàn cảnh cho thấy lớp cơ tử cung mỏng giữa nhau thai và bàng quang, nơi cần đo độ dày cơ tử cung còn lại (RMT). Hình ảnh dọc được phóng to cho phép đo RMT chính xác hơn, điều này cần được xác nhận bằng phép đo ở chế độ xem ngang. Cx, cổ tử cung.

Sự khác biệt giữa hai loại CSP chính, đó là Loại  1 (cấy trên sẹo) và Loại  2 (cấy trong hốc), được tóm tắt bằng sơ đồ nguyên lý và hình ảnh siêu âm trong Hình  7 và 8. Chúng tôi cũng trình bày là một trường hợp CSP Loại 2 được chẩn đoán lúc 11 tuần (Hình 9). Các lần quét theo dõi nối tiếp trong 14 + 6 tuần cho thấy cơ tử cung mỏng dần và giảm RMT. CSP được cấy vào một hốc sâu của sẹo CD trước đó, phát triển thành một vết nứt lớn mà không đo được RMT giữa vết sẹo và bờ trước tử cung. Các hình ảnh TVS liên tiếp trong suốt tam cá nguyệt thứ nhất và đầu quý thứ hai đã xác nhận phát hiện này. Do nguy cơ vỡ, phẫu thuật cắt bỏ túi thai và sau đó cắt tử cung một phần đã được thực hiện. Có thể nhìn thấy lớp vỏ trước mỏng như tờ giấy trên mẫu vật tử cung (Hình 9f). Bệnh nhân đã được truyền máu số lượng lớn và các chế phẩm từ máu.

Hình 7: Sơ đồ (a) và hình ảnh siêu âm đen trắng qua ngã âm đạo (b) của thai kỳ có sẹo mổ lấy thai Loại 1 (được bám 'trên vết sẹo'), cho thấy độ dày cơ tử cung còn lại dày (RMT) giữa nhau thai và bờ trước tử cung.

 

Hình 8: Sơ đồ (a) và hình ảnh siêu âm đen trắng qua âm đạo (b) của thai kỳ có sẹo mổ lấy thai Loại 2 (được bám 'trong hốc'), cho thấy độ dày cơ tử cung mỏng (RMT) còn lại giữa nhau thai và bờ trước tử cung. CX, cổ tử cung.

Hình 9: (a–e) Loạt hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo của thai bám sẹo mổ lấy thai từ tuần thứ 11 + 0 đến 14 + 6 tuần, cho thấy thành trước tử cung không có cơ tử cung (hình bầu dục) có thể đo được. (f) Lớp cơ tử cung mỏng như tờ giấy (vòng tròn) hiện rõ trên mẫu tử cung đã cắt. Cx, cổ tử cung.

Tổng quan y văn

Không có định nghĩa chung về RMT ở vị trí sẹo CD. Một số nghiên cứu sử dụng thuật ngữ như “cơ tử cung bị mỏng” hoặc “khiếm khuyết hình tam giác ở cơ tử cung tiếp giáp với khoang nội mạc tử cung”, được xác định bằng cách sử dụng TVS có hoặc không có nước muối cản quang ở bệnh nhân không mang thai cũng như bệnh nhân đang mang thai [17]. Ofili-Yebovi và cộng sự [19] đã mô tả tình trạng thiếu hụt cơ tử cung là ‘sự mỏng đi của cơ tử cung tại vị trí mổ lấy thai’, được xác định bằng cách so sánh với cơ tử cung lân cận. Họ coi RMT là mỏng nếu nó ở mức  50% AMT. Vikhareva Osser và Valentin [20] đã xác định độ dày cơ tử cung (còn lại) còn lại ≤ 2,2 mm trên TVS là mỏng.

Tại thời điểm viết bài, tìm kiếm thuật ngữ ‘độ dày cơ tử cung còn lại’ bằng công cụ tìm kiếm PubMed đã thu được 113 mục. Khi cố gắng phân loại các bài viết này, chúng tôi nhận thấy có sự trùng lặp đáng kể và gán một số bài viết vào nhiều danh mục. Nhìn chung, có 28 bài báo cáo về việc sửa chữa hốc sau CD và 26 bài đánh giá kỹ thuật khâu đóng vết mổ CD và hậu quả của chúng đối với việc hình thành hốc. Có bảy bài tổng quan có hệ thống, sáu bài báo dành cho các vấn đề chẩn đoán, 24 bài đề cập đến nguyên nhân, 17 bài báo cáo về việc sử dụng RMT trong điều trị và 20 bài báo về giá trị tiên lượng của nó đối với kết quả. Trong bài viết này, chúng tôi đã chọn các ấn phẩm có chứa thông tin liên quan đến việc sử dụng phép đo RMT trên lâm sàng.

 

Vào năm 2012, Naji và cộng sự [16] đã đề xuất phân loại hốc sau CD dựa trên giá trị lâm sàng của nó là khiếm khuyết sẹo nhẹ, trung bình hoặc nặng. Họ tán thành việc đo RMT mà không gắn kết quả lâm sàng với các giá trị tham số hoặc hiệu chỉnh cho mô xơ tại vị trí sẹo tử cung.

Tower et al. [17] đề xuất phân loại các hốc dựa trên RMT và tỷ lệ RMT/AMT là đặc điểm siêu âm duy nhất.

Nghiên cứu của Kaelin Agten và cộng sự [1] đã đánh giá hồi cứu RMT ở 17 bệnh nhân được điều trị theo dõi CSP. Số đo mỏng nhất thu được ở tuần thứ 6–8  trên ba hình ảnh TVS đường giữa dọc được đánh giá để dự đoán kết cục khi sinh. Trong số sáu bệnh nhân mắc CSP Loại 1, năm bệnh nhân được sinh mổ (với nhau thai bình thường) và một bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung trong mổ lấy thai vì nhau cài răng lược. Trong số 11 bệnh nhân mắc CSP Loại 2, 10 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt tử cung trong mổ lấy thai để điều trị nhau increta/percreta và một bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tử cung do chảy máu âm đạo ở tuần thứ 20. Cơ tử cung mỏng hơn đáng kể ở những bệnh nhân cần cắt bỏ tử cung (trung vị, 1 (phạm vi, 0–2) mm) so với những người không phẫu thuật (trung bình, 5 (phạm vi, 4–9) mm) (P < 0,001). Độ dày cơ tử cung cũng cho thấy mối tương quan thuận với tuổi thai lúc sinh (r = 0,820; P < 0,0005). Các trường hợp CSP có RMT ≥ 4 mm trong ba tháng đầu tiên có tiên lượng tốt so với những trường hợp có RMT <= 2 mm. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm sau đều được phẫu thuật cắt tử cung bằng phương pháp mổ lấy thai vì PAS. Người ta đưa ra gợi ý rằng những bệnh nhân có CSP Loại 1 và RMT ≥ 4 mm có thể là đối tượng phù hợp để điều trị theo dõi.

Jauniaux và cộng sự [14] đã đánh giá 27 phụ nữ có CSP và 27 ca đối chứng có nhau thai bám thấp mặt trước hoặc nhau tiền đạo. Trong số 18 CSP tiến triển đến 28 tuần, 10 ca có RMT < 2 mm lúc 6–10 tuần, trong đó 9 ca được chẩn đoán có PAS khi sinh. Các tác giả cho rằng ‘cả việc vỡ hốc và/hoặc sự phát triển thành nhau bám chặt đều phụ thuộc vào độ sâu của hốc khi bắt đầu mang thai, RMT và số lượng mô gai nhau phát triển bên trong nó’. RMT < 2 mm trong 15/27 (56%) trường hợp CSP và không có trường hợp nào trong nhóm chứng (P < 0,001). Họ cũng đánh giá tình trạng mạch máu ở vết sẹo mổ và phát hiện ra rằng điểm số mạch máu Doppler màu trung bình ở thời điểm 6–10 tuần ở nhóm CSP cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng; điểm cao 3 hoặc 4 được báo cáo trong 20/27 (74%) trường hợp CSP và chỉ 3/27 (11%) trường hợp trong nhóm chứng (P < 0,001). Người ta kết luận rằng dựa trên cường độ thay đổi mạch máu quan sát được, sự phát triển của PAS và nguy cơ xuất huyết và vỡ tử cung có liên quan đến RMT trong ba tháng đầu của CSP.

Chúng tôi tìm thấy ba bài báo định hướng lâm sàng thảo luận về các biến chứng điều trị của CSP. Họ báo cáo nguy cơ xuất huyết cao hơn khi điều trị khi lớp cơ tử cung còn lại mỏng [21, 22] và kết quả tốt hơn nếu nó dày [23].

 

Mặc dù RMT không được đo lường cụ thể trong tổng quan hệ thống của Calì và cộng sự, nhưng họ đã xem xét 17 nghiên cứu với tổng số 69 trường hợp CSP được quản lý theo dõi và đánh giá các biến chứng, bao gồm cả vỡ tử cung. Ở những phụ nữ có CSP và hoạt động của tim phôi thai/thai nhi khi chẩn đoán, vỡ tử cung trong ba tháng đầu hoặc ba tháng thứ hai của thai kỳ xảy ra ở 9,9% trường hợp, sẩy thai không biến chứng xảy ra ở 13,0% và phải cắt bỏ tử cung ở 15,2%. Ở những phụ nữ có CSP nhưng không có hoạt động của tim phôi/thai, vỡ tử cung trong ba tháng đầu của thai kỳ xảy ra ở 13,4% trường hợp, sẩy thai không biến chứng xảy ra ở 69,1% và không cần phải cắt bỏ tử cung. Các tác giả cho rằng lớp cơ tử cung mỏng hoặc biến mất giữa túi thai và thành bàng quang là điển hình trong trường hợp vỡ tử cung.

Twickler và cộng sự [24] đã đo độ dày cơ tử cung ở 215 phụ nữ có nhau thai ở gần vết sẹo do phẫu thuật tử cung trước đó; 20 phụ nữ bị nhau tiền đạo và trải qua CD, trong đó 15 phụ nữ phải cắt tử cung trong mổ lấy thai. Mặc dù thực tế là RMT được đo vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, nhưng các tác giả vẫn tuyên bố rằng số đo < 1 mm đối với độ dày cơ tử cung nhỏ nhất có thể dự đoán sự xâm lấn cơ tử cung (độ nhạy, 100%; độ đặc hiệu, 72%; giá trị tiên đoán dương, 72%; giá trị tiên đoán âm tính, 100%). Nhóm cũng đã đánh giá sự xuất hiện của tình trạng xâm lấn của nhau thai ở những bệnh nhân có nhau tiền đạo hoặc nhau thai bám thấp và có CD trước đó [25]. Trong số 39 bệnh nhân được khảo sát, 14 (36%) đã xác nhận có tình trạng nhau thai xâm lấn. Dấu hiệu siêu âm trong ba tháng đầu duy nhất liên quan đến xâm lấn là độ dày cơ tử cung trước nhỏ nhất đo được trên mặt phẳng đứng dọc (P < 0,02), giúp cải thiện dự đoán về sự bám chặt của nhau thai khi sinh.

Đánh giá 3D-TVS của RMT cũng được Shi và Du [26] sử dụng. RMT được đo thành công ở độ sâu tối đa của vùng tối trống âm trên mặt cắt dọc của tử cung. Không có dữ liệu hữu ích lâm sàng nào khác được cung cấp.

Nghiên cứu hồi cứu của Fu và cộng sự [27] đã đánh giá hiệu quả của RMT được đo giữa bàng quang và túi thai trong giai đoạn đầu của thai kỳ trong việc dự đoán kết quả lâm sàng ở 21 bệnh nhân được điều trị theo dõi CSP. Bệnh nhân được phân thành hai nhóm: những người gặp biến chứng nghiêm trọng khi mang thai, chẳng hạn như mất máu trong khi phẫu thuật ≥ 1000 mL hoặc nhau thai increta hoặc percreta (n = 11) và những người không có biến chứng nghiêm trọng khi mang thai (n = 10). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RMT giữa các nhóm (P = 0,013). Diện tích dưới đường cong ROC là 0,818 và giá trị ngưỡng tối ưu cho RMT là 3,3 mm. Các tác giả kết luận rằng RMT thấp có liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân mắc CSP.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được Amstrong et al. [28] sử dụng để đo RMT. Các tác giả định nghĩa RMT là 'một vết lõm ở vị trí vết sẹo mổ lấy thai với độ sâu ít nhất 2 mm, được chẩn đoán bằng siêu âm hoặc MRI'. Chúng tôi nghi ngờ về giá trị của MRI trong việc đo cơ tử cung thường mỏng, vì độ phân giải của MRI có thể quá thấp để cung cấp các phép đo đủ chính xác cho một thành phần quan trọng như vậy trong quá trình ra quyết định lâm sàng. Chúng tôi cảm thấy rằng TVS độ phân giải cao là phương thức thích hợp nhất để sử dụng trong các dịch vụ sản khoa và chẩn đoán hình ảnh.

 

Noël và Thilaganathan đã xem xét các bằng chứng mới nhất về chẩn đoán, diễn biến tự nhiên và quản lý CSP [29] và mặc dù không quy định giá trị cụ thể cho ngưỡng RMT, họ kết luận rằng 'điều trị theo dõi có thể phù hợp trong một số trường hợp tiên lượng tốt, chẳng hạn như không có hoạt động tim thai hoặc khi lớp cơ tử cung ở vị trí làm tổ tương đối dày'.

RMT sau CD được cho là phụ thuộc vào kỹ thuật khâu đóng cơ tử cung [6]. Không phát hiện thấy tình trạng nhau thai bất thường, bao gồm cả CSP, trong các thai kỳ sau CD trong đó kỹ thuật đóng không bao gồm nội mạc tử cung được sử dụng, bất kể số lần CD liên tiếp trước đó [30-32]. Các tác giả của những bài báo này thường xuyên thực hiện siêu âm cản quang nước muối để đánh giá đoạn dưới tử cung trước ở những bệnh nhân sau CD có kế hoạch mang thai tiếp theo. Tâm lý này được nhiều bác sĩ sản phụ khoa chia sẻ. Mặc dù có một số cuộc thảo luận về sự xuất hiện của CSP [33-36] tái phát, nhưng chúng tôi cảm thấy rằng cách làm như vậy, tại thời điểm này, không được tài liệu ủng hộ.

Nội dung của các tài liệu đã xuất bản chứng thực vai trò tiềm năng của RMT như một công cụ khách quan, đơn giản và có thể tái sử dụng để phân loại tiên lượng của phụ nữ mắc CSP. Tuy nhiên, một số câu hỏi vẫn chưa được trả lời trong tài liệu. Các nghiên cứu được công bố về RMT bao gồm các trường hợp được đánh giá ở các độ tuổi thai khác nhau và vẫn chưa xác định được liệu độ chính xác chẩn đoán của thông số này có hoạt động tốt trong toàn bộ quá trình mang thai hay không. Thứ hai, hầu hết, nếu không phải tất cả, các nghiên cứu này là những loạt nghiên cứu nhỏ trong đó việc đánh giá RMT được thực hiện theo cách hồi cứu và không làm mù. Thứ ba, có rất ít dữ liệu khách quan về khả năng tái tạo lâm sàng của dấu hiệu này, vì không có nghiên cứu nào được trích dẫn báo cáo sự thay đổi giữa cùng 1 người đo và những người đo khác nhau khi đo thông số này. Cuối cùng, cho đến nay không có nghiên cứu tiến cứu lớn nào báo cáo về mức độ thực sự của mối liên hệ giữa RMT và kết cục bất lợi trong CSP hoặc về hiệu quả chẩn đoán của nó. Điều này rất quan trọng vì sự liên quan không tự động khẳng định khả năng dự đoán. Ý kiến chung của các tác giả là RMT nên được đánh giá trong ba tháng đầu tiên tại thời điểm chẩn đoán CSP vì nhiều lý do: đánh giá dễ dàng, điều trị kịp thời và giảm nguy cơ biến chứng sau điều trị. Mặc dù vậy, chúng tôi biết rằng cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác nhận tính hữu ích thực sự của nó trong việc quản lý phụ nữ mắc CSP. Việc công bố phân tích dữ liệu sắp tới từ Cơ quan đăng ký CSP quốc tế có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về tác động của quản lý lâm sàng dựa trên RMT [37].

Kết luận

Trong bài viết này, chúng tôi đã thảo luận về các tiêu chuẩn chẩn đoán của CSP và các dấu hiệu siêu âm và ngoài siêu âm của nó. Sau khi chẩn đoán được thiết lập, việc tư vấn và tiên lượng cho những thai kỳ như vậy chủ yếu nên dựa vào kiểu cấy ghép. Vì kiểu cấy ghép đã được xác định liên quan đến vị trí túi thai bằng nhiều thuật ngữ mơ hồ và mô tả khác nhau, bao gồm trên vết sẹo, trong hốc, bên dưới hoặc phía trên trục điểm giữa tử cung và ở phía trước hoặc phía sau đường nội mạc tử cung, nên ý kiến của chúng tôi là cần có một công cụ chính xác và hữu hình hơn để sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Công cụ này, RMT, mặc dù không hoàn hảo để tiên lượng kết quả, nhưng lại là một thước đo đầy hứa hẹn liên quan đến việc tư vấn cho bệnh nhân. Nó không chỉ áp dụng cho CSP trong tam cá nguyệt thứ nhất mà còn có thể được sử dụng như một yếu tố dự đoán PAS trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Chúng tôi hy vọng rằng quy trình đo lường RMT từng bước được mô tả trong tài liệu này sẽ trở thành một phương pháp hữu ích, thậm chí là tiêu chuẩn vàng, có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng. Theo tài liệu thích hợp, giá trị 2 mm đối với RMT dường như là giới hạn phù hợp về mặt lâm sàng để phân loại CSP là rủi ro thấp hoặc cao. Nếu tiếp tục qua ba tháng đầu, CSP có RMT <=  2 mm có nguy cơ cao bị biến chứng, chẳng hạn như sinh non, biến cố xuất huyết, PAS và cắt tử cung. Các số đo > 2 mm, nhưng chắc chắn hơn là ≥ 4 mm, có liên quan đến kết quả tốt hơn.

Chúng tôi cũng thấy rõ rằng các dấu hiệu khác, chẳng hạn như mạch máu nguyên bào nuôi, đặc biệt là sự liên quan đến cổ tử cung, không nên bị loại bỏ và đưa ra các mối liên hệ bổ sung với kết cục. Cần nghiên cứu thêm về giá trị của 3D-TVS trong việc đo RMT trước khi sử dụng rộng rãi. TVS nên được sử dụng trên lâm sàng để đo RMT, vì phương thức hình ảnh này đã được chứng minh là đáng tin cậy và dễ sử dụng với điều kiện tuân thủ một quy trình thống nhất, được chấp nhận rộng rãi. Chúng tôi dự đoán việc công bố dữ liệu từ Cơ quan đăng ký CSP quốc tế sẽ làm sáng tỏ tác động của việc quản lý CSP dựa trên RMT.

 

THAM KHẢO

[*] Timor-Tritsch, I.E., Monteagudo, A., Calì, G., Kaelin Agten, A., Palacios-Jaraquemada, J.M. and D'Antonio, F. (2023), Hidden in plain sight: role of residual myometrial thickness to predict outcome of Cesarean scar pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol, 62: 624-632.