Cách thực hiện siêu âm tiêu chuẩn đánh giá thai bám sẹo mổ lấy thai trong quý 1
How to perform standardized sonographic examination of Cesarean scar pregnancy in the first trimester
Verberkt, C., Jordans, I.P.M., Van den Bosch, T., Timmerman, D., Bourne, T., de Leeuw, R.A. and Huirne, J.A.F. (2024), How to perform standardized sonographic examination of Cesarean scar pregnancy in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol, 64: 412-418.
Bs Võ Tá Sơn dịch sang tiếng Việt
TÓM TẮT
Chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP) là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nặng, chẳng hạn như vỡ tử cung, xuất huyết nghiêm trọng và rối loạn phổ nhau cài răng lược. Trong bài viết này, chúng tôi cung cấp hướng dẫn từng bước để đánh giá siêu âm chuẩn hóa CSP trong tam cá nguyệt đầu tiên. Các bước thực tế để thực hiện kiểm tra siêu âm qua ngã âm đạo chuẩn hóa để chẩn đoán CSP được nêu ra, tập trung vào các tiêu chí và kỹ thuật cần thiết để xác định và phân loại chính xác. Các dấu hiệu siêu âm chính, bao gồm vị trí túi thai, hoạt động của tim, sự bám dính của bánh nhau và độ dày cơ tử cung, được trình bày chi tiết. Quá trình khám nghiệm được trình bày theo đánh giá về sẹo tử cung, chẩn đoán phân biệt, đánh giá CSP chi tiết và phân loại CSP. Hướng dẫn từng bước này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc siêu âm trên hai mặt phẳng (mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang), sử dụng Doppler màu hoặc năng lượng và phân biệt CSP với các thai kỳ nằm thấp khác. Phân loại CSP được mô tả chi tiết và dựa trên vị trí của phần lớn nhất của túi thai so với khoang tử cung và các đường thanh mạc. Phân loại mô tả này được khuyến nghị sử dụng trong lâm sàng để khuyến khích mô tả và đánh giá thống nhất. Đánh giá siêu âm chuẩn hóa như vậy về CSP trong tam cá nguyệt đầu tiên là điều cần thiết để chẩn đoán và quản lý sớm, giúp ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng và bảo tồn khả năng sinh sản. Đào tạo bác sĩ siêu âm về các kỹ thuật đánh giá chi tiết và nâng cao nhận thức về CSP là rất quan trọng. Phương pháp tiếp cận có cấu trúc để chẩn đoán CSP được trình bày ở đây được hỗ trợ bởi một khóa học trực tuyến miễn phí.
TỔNG QUAN
Thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP) là một thai ngoài tử cung không nằm trong vòi trứng tương đối hiếm gặp và có khả năng đe dọa tính mạng. Các chuyên gia định nghĩa thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP) là 'một thai kỳ (túi thai (GS) và/hoặc nhau thai) có sự làm tổ trong - hoặc tiếp xúc gần với hốc sẹo mổ lấy thai - niche' [1]. Mặc dù nhận thức được nâng cao, nhưng CSP thường bị chẩn đoán sai hoặc không được phát hiện trong giai đoạn đầu thai kỳ, dẫn đến việc đánh giá thấp mức độ phổ biến. Tỷ lệ phổ biến được báo cáo của CSP dao động từ 1:1800 đến 1:2216 và đang gia tăng do số ca mổ lấy thai (CS) được thực hiện trên toàn thế giới tăng đáng kể, khả năng tiếp cận các phương thức chẩn đoán tốt hơn và nhận thức được nâng cao [2-5].
Chẩn đoán CSP thường dựa trên xét nghiệm thai dương tính và siêu âm qua ngã âm đạo (TVS) [6, 7]. Các tiêu chí siêu âm sau đây thường được sử dụng: (1) khoang tử cung và ống cổ tử cung đều trống; (2) GS và/hoặc nhau thai nằm trong hoặc tiếp xúc gần với sẹo mổ lấy thai, có hoặc không có hoạt động của tim; (3) lớp cơ tử cung giữa GS và thành bàng quang hoặc thành trước tử cung không có hoặc mỏng; và (4) có bằng chứng về lưu lượng máu dồi dào xung quanh GS, được phát hiện bằng siêu âm Doppler [3, 8-16].
Chẩn đoán CSP là một thách thức và do tỷ lệ mắc bệnh thấp và thiếu chuyên môn nên chẩn đoán có thể bị trì hoãn hoặc hiểu sai, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Các biến chứng này bao gồm vỡ tử cung, xuất huyết nghiêm trọng, rối loạn phổ nhau cài răng lược (PAS), trong trường hợp thai kỳ đang diễn ra và cắt bỏ tử cung dẫn đến mất khả năng sinh sản [16-18]. Một CSP không được phát hiện có thể tiến triển ra ngoài tử cung, phình ra về phía bàng quang và vượt qua đường thanh mạc, một đường tưởng tượng ở ranh giới ngoài của cơ tử cung (thanh mạc) [1]. Hình 1 đóng vai trò là một công cụ hỗ trợ trực quan có giá trị, minh họa những thách thức vốn có trong phương pháp chẩn đoán siêu âm và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quét ở hai mặt phẳng (mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang) để chẩn đoán CSP. Chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp CSP là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng và bảo tồn khả năng sinh sản trong tương lai [19]. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải lưu ý rằng chẩn đoán dương tính giả có thể xảy ra, có thể dẫn đến can thiệp không cần thiết và có khả năng chấm dứt thai kỳ trong tử cung hoặc thai làm tổ thấp. Do đó, điều quan trọng là tất cả các bác sĩ siêu âm thực hiện các xét nghiệm siêu âm trong giai đoạn đầu thai kỳ đều được đào tạo về đánh giá chi tiết vị trí thai ở những thai phụ đã từng sinh mổ và về phát hiện và mô tả CSP, nếu có. Các chuyên gia phụ khoa đã đưa ra các khuyến nghị về đánh giá siêu âm chuẩn hóa và phân loại CSP trong tam cá nguyệt đầu tiên, với hướng dẫn cụ thể về đánh giá tại cả phòng khám đa khoa và phòng khám chuyên khoa [1]. Để nâng cao nhận thức, khả năng nhận biết và phân loại CSP, tại đây chúng tôi trình bày hướng dẫn từng bước về cách thực hiện siêu âm đánh giá tử cung chuẩn hoá trong giai đoạn đầu thai kỳ ở những thai phụ đã từng sinh mổ.
Hình 1: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo (a, b) và nội soi (c) của thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP). Trên siêu âm ở mặt phẳng dọc (a), CSP không cắt qua đường thanh mạc (đường trắng), trong khi, ở mặt phẳng ngang (b), nó được nhìn thấy cắt qua đường thanh mạc, với sự phình ra về phía bàng quang. (c) Hình ảnh nội soi của cùng một trường hợp CSP.
CÁC ĐIỂM THỰC HÀNH
Dựa trên các bằng chứng hiện tại, không khuyến cáo sàng lọc CSP thường quy cho tất cả thai phụ đã từng sinh mổ, nhưng việc nâng cao nhận thức là rất quan trọng. Đối với những thai phụ có tiền sử sinh mổ, chúng tôi khuyên rằng các lần siêu âm này nên bao gồm đánh giá vết sẹo tử cung để loại trừ khả năng của CSP [1]. Cách tốt nhất để đánh giá vị trí thai là bằng TVS, quét toàn bộ tử cung theo cả mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang (Hình 2). Nên sử dụng đầu dò âm đạo có tần số từ 5 đến 8 MHz để có chất lượng hình ảnh tối ưu. Frijlingh và cộng sự mô tả thông tin chi tiết hơn về đánh giá Doppler [20].
Hình 2: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo minh họa tầm quan trọng của việc quét tử cung theo hai mặt phẳng để phát hiện và định vị chính xác thai kỳ. Siêu âm theo mặt phẳng dọc (a) cho thấy một hốc và dịch trong tử cung, trong khi mặt phẳng ngang (b) cho thấy thai bám sẹo mổ lấy thai (các đường màu vàng) nhô ra ngoài đường thanh mạc của tử cung. Đường viền của cơ tử cung được chỉ ra bằng các đường màu đỏ.
Bước 1: Đánh giá sẹo mổ tử cung
Trước khi tập trung vào phần thai hoặc vùng quan tâm, điều cần thiết là phải quét toàn bộ tử cung (Hình 3). Bắt đầu bằng cách quét từ thành chậu, từ trái sang phải và từ cổ tử cung đến đáy tử cung, để đảm bảo không bỏ sót thai ngoài tử cung hoặc thai lạc chỗ. Để đánh giá vết sẹo CS tử cung, hãy bắt đầu với các tiêu chí của Kuleva và cộng sự [21] để chụp ảnh vùng sẹo. Họ đã chỉ định các tiêu chí sau để đảm bảo phương pháp tiếp cận chuẩn hóa và thu được hình ảnh chất lượng cao: bàng quang của bệnh nhân phải rỗng hoặc đầy một phần, cả lỗ trong và lỗ ngoài đều phải nhìn thấy được, lỗ trong phải nằm ở một phần ba giữa của màn hình và ống cổ tử cung phải nhìn thấy được.
Hình 3: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo minh họa hậu quả tiềm ẩn của việc phóng to trực tiếp thai nhi trong quá trình chụp ảnh, dẫn đến khả năng bỏ sót thai ngoài tử cung hoặc thai lạc chỗ. Thoạt nhìn, hình ảnh siêu âm trong (a) dường như cho thấy thai nhi trong tử cung ở mặt phẳng dọc. Tuy nhiên, khi thu nhỏ lại (b), rõ ràng đây thực chất là thai bám sẹo mổ lấy thai.
Bước 2: Chẩn đoán phân biệt
Khi GS nằm thấp, việc phân biệt giữa sảy thai tiến triển, thai làm tổ trong cổ tử cung, thai kỳ làm tổ thấp đang tiến triển và CSP có thể khó khăn (Hình 4). Mặc dù biểu hiện lâm sàng có thể giống nhau, nhưng các chiến lược điều trị lại khác nhau. TVS kết hợp với Doppler màu được coi là công cụ tốt nhất để phân biệt giữa các kết cục khác nhau này. Khi đưa ra chẩn đoán phân biệt, cần xem xét các đặc điểm sau (Bảng 1):
1. Quan sát sự hiện diện của GS, túi noãn hoàng hoặc phôi, có hoặc không có hoạt động của tim, có thể phân biệt giữa CSP và một cấu trúc khác, chẳng hạn như nang Nabothian, sảy thai đang tiến triển, nang vùi hoặc sót nhau thai, hoặc hiện tượng nhiễu ảnh.
2. CSP chỉ có thể xảy ra khi có hốc. Nếu CSP nằm trong khoang tử cung trên sẹo CS nhưng không có hốc, thai kỳ được phân loại là thai trong cổ tử cung hoặc thai kỳ làm tổ thấp, vì có thể cần theo dõi và điều trị đặc hiệu khác với CSP.
3. Hình dạng của GS không phải là chỉ dấu xác định, nhưng GS không đều gợi ý về tình trạng sẩy thai.
4. Sự phình ra của GS về phía bàng quang có liên quan đến việc phân biệt giữa CSP và tình trạng sẩy thai đang tiến triển hoặc thai trong cổ tử cung.
5. Dấu hiệu mô trượt hiện diện ở mức sẹo CS rất có thể biểu thị tình trạng sẩy thai đang diễn ra. Để đánh giá tình trạng trượt, điều quan trọng là phải áp dụng cả lực ấn nhẹ và lực ấn mạnh và thả lỏng các chuyển động bằng đầu dò âm đạo.
6. Mức độ tăng sinh mạch và sự xâm lấn của nguyên bào nuôi là những đặc điểm có giá trị để phân biệt giữa các chẩn đoán khác nhau.
Hình 4: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy: (a) Thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP); (b) sảy thai tiến triển; và (c) thai trong cổ tử cung.
Bảng 1. Các đặc điểm siêu âm hữu ích để phân biệt giữa thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP), sảy thai tiến triển và thai trong cổ tử cung
Đặc điểm | CSP | Sẩy thai tiến triển | Thai trong cổ tử cung |
Vị trí túi thai | Làm tổ trong hốc | Thay đổi, trong kênh cổ tử cung hoặc nằm thấp trong buồng tử cung | Nằm trong kênh cổ tử cung |
Hình dạng túi thai không đều | Không | Có thể | Không |
Lồi về phía bàng quang | Có thể | Không | Không |
Dấu hiệu trượt giữa túi thai và kênh ống cổ tử cung | Không | Có thể | Không |
Bánh nháu bám trong phần sau cổ tử cung | Không | Không | Có thể |
Hoạt động tim hoặc phần thai | Có thể cả 2 | Không | Có thể cả 2 |
Sự tạo mạch | Tăng sinh mạch ở mức cao tại vùng hốc | Không có mạch hoặc mạch ít | Túi thai có nhiều mạch máu, có thể nằm ở phía trước hoặc phía sau |
Sự xâm lấn của nguyên bào nuôi | Có | Không | Không |
Sẹo mổ cũ | Có | Không cần thiết | Không cần thiết |
Lưu ý rằng các đặc điểm nêu trên được rút ra từ cả kinh nghiệm lâm sàng và tài liệu hiện có. Để thiết lập giá trị chẩn đoán của các đặc điểm riêng lẻ hoặc kết hợp này, cần có thêm các nghiên cứu để cung cấp đánh giá toàn diện.
Bước 3: Đánh giá và đo CSP
Khi nghi ngờ CSP, cần tiến hành đánh giá chi tiết (Hình 5). Các dấu hiệu siêu âm sau đây cần được ghi lại trên mặt phẳng dọc (sagittal):
1. Vị trí của GS, liên quan đến 'đường khoang tử cung' [1], một đường tưởng tượng tại điểm chuyển tiếp giữa nội mạc tử cung và cơ tử cung;
2. Có hoạt động tim phôi;
3. Vị trí của nhau thai/nguyên bào nuôi liên quan đến sẹo tử cung;
4. Có sự bám dính của nhau thai hoặc nguyên bào nuôi (vùng giảm âm giữa GS và thành tử cung, thường có mạch máu nhỏ) hoặc xâm lấn vào cơ tử cung (mạch máu bất thường hoặc quá mức, mất vùng giảm âm hoặc nhìn trực tiếp thấy mô nhau thai hoặc nguyên bào nuôi mở rộng ra ngoài thành tử cung có thể chỉ ra sự xâm lấn của nguyên bào nuôi tăng lên), được đánh giá bằng Doppler màu hoặc năng lượng;
5. Độ dày cơ tử cung còn lại và độ dày cơ tử cung lân cận;
6. Sự lồi của GS hoặc nhau thai vượt ra ngoài thanh mạc về phía bàng quang hoặc ruột;
7. Sự nhô ra của GS vượt ra ngoài ‘đường thanh mạc’ tưởng tượng [1], ở bờ ngoài của cơ tử cung;
8. Có sự trượt giữa tử cung và bàng quang hoặc ruột khi tác dụng lực ép bằng đầu dò âm đạo.
Hình 5: Sơ đồ minh họa túi thai và cách đánh giá thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP) ở mặt phẳng dọc: 1: Vị trí của CSP; 2: hoạt động của tim; 3: vị trí nhau thai; 4: xâm lấn cơ tử cung; 5: độ dày cơ tử cung còn lại và lân cận; 6: mạch máu phồng lên; 7: túi thai nhô ra; 8: trượt giữa tử cung và bàng quang; 9: đầu dò siêu âm.
Bước 4: Phân loại CSP
Một số nghiên cứu đã đề xuất hệ thống phân loại cho CSP, nhưng hầu hết đều chưa được xác nhận rộng rãi [22-27]. Tuy nhiên, phân loại của Jordans và cộng sự [1], được sự đồng thuận của 16 chuyên gia quốc tế, đã chứng minh là chi tiết và thiết thực đối với các bác sĩ lâm sàng, và các nghiên cứu gần đây đã chứng minh thêm tính hữu ích của phân loại này trong các bối cảnh lâm sàng [28, 29]. Theo Jordans và cộng sự [1], CSP có thể được phân loại tùy thuộc vào vị trí của phần lớn nhất của GS so với đường khoang tử cung và đường thanh mạc (Hình 6) [1]. Họ đã định nghĩa ba loại CSP (Hình 6): ở Loại 1, phần lớn nhất của GS đi qua đường khoang tử cung; ở Loại 2, phần lớn nhất của GS nằm trong cơ tử cung và không đi qua đường thanh mạc; và ở Loại 3, GS đi qua đường thanh mạc của tử cung. Cần lưu ý rằng loại CSP có thể thay đổi theo thời gian, đặc biệt là trong vòng 14 tuần đầu của thai kỳ. Ví dụ, khi thai kỳ tiến triển, CSP có phần lớn nhất của GS trong cơ tử cung và không vượt qua đường thanh mạc có thể tiến triển thành một trong hai loại CSP khác hoặc thai trong tử cung. Phân loại hiện tại của Jordans và cộng sự [1] chủ yếu phục vụ mục đích mô tả, và ý nghĩa lâm sàng của nó cần được xem xét thêm trong các nghiên cứu trong tương lai. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy những lợi ích tiềm năng của việc áp dụng một phương pháp tiếp cận phù hợp hơn, tùy thuộc vào loại CSP, đặc biệt là liên quan đến việc quản lý CSP loại 3, có thể cần các liệu pháp tiên tiến hơn để ngăn ngừa biến chứng.
Hình 6: Sơ đồ và hình ảnh siêu âm Doppler màu minh họa phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP) dựa trên vị trí của túi thai (GS) liên quan đến đường thanh mạc và đường khoang tử cung [1]. (a–c) Ở CSP loại 1, phần lớn nhất của GS nằm trong khoang tử cung. (d–f) Ở CSP loại 2, phần lớn nhất của GS nằm trong cơ tử cung. (g–i) Ở CSP loại 3, CSP đi qua đường thanh mạc.
Bước 5: Đánh giá chuyên sâu và nghiên cứu về CSP
Doppler màu hoặc năng lượng được khuyến nghị để đánh giá dòng chảy vòng xung quanh GS, vị trí nhau thai/nguyên bào nuôi và hướng phát triển của nhau thai, cũng như mối quan hệ của nhau thai với cơ tử cung/thanh mạc và bàng quang. Trong mặt phẳng ngang, có thể đánh giá khoảng cách giữa GS và động mạch tử cung (Hình 7). Một số phép đo có thể hữu ích cho mục đích nghiên cứu hoặc chiến lược điều trị nhưng không cần thiết cho đánh giá CSP cơ bản. Để phát hiện các rối loạn PAS, có thể sử dụng lớp lót của nội mạc tử cung bao phủ hốc, cũng như khoảng cách giữa các mạch máu của nhau thai và thanh mạc, để đánh giá sự xâm lấn của nguyên bào nuôi [30].
Hình 7: Sơ đồ và hình ảnh siêu âm Doppler màu minh họa cho việc đánh giá vị trí của thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP) liên quan đến động mạch tử cung ở mặt phẳng ngang. (a, b) Vị trí trung tâm của CSP. (c, d) Vị trí lệch tâm của CSP; túi thai (GS) được nối với ống cổ tử cung và nằm trong bờ ngoài cổ tử cung. (e, f) Vị trí bên của CSP; GS nhô ra về phía dây chằng rộng nhưng vẫn nằm trong bờ ngoài cổ tử cung và có thể nhìn thấy cơ tử cung còn lại (CSP loại 2). (g, h) Vị trí bên của CSP; GS phình ra ngoài bờ ngoài cổ tử cung và không có cơ tử cung còn lại (CSP loại 3). RMT, độ dày cơ tử cung còn lại. Hình ảnh được sao chép từ Jordans và cộng sự [1].
KẾT LUẬN
Việc xác định vị trí chính xác của thai kỳ sớm và phát hiện sớm CSP là rất quan trọng vì việc chậm trễ trong chẩn đoán có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Trong hướng dẫn từng bước này, chúng tôi trình bày một phương pháp tiếp cận có cấu trúc để đánh giá siêu âm chuẩn hóa tử cung ở giai đoạn đầu thai kỳ ở những thai phụ có tiền sử sinh mổ, bao gồm đánh giá và đo CSP, dựa trên nghiên cứu đồng thuận của Jordans và cộng sự [1]. Để tạo điều kiện cho phương pháp tiếp cận có cấu trúc này và thúc đẩy nhận thức và sự công nhận, chúng tôi đã phát triển một khóa học trực tuyến miễn phí mô tả các bước được trình bày ở đây, với một số ví dụ về trường hợp lâm sàng, có tại: www.gynaecologyonline.com
Việc mô tả và đánh giá thống nhất vị trí chính xác của thai kỳ liên quan đến sẹo mổ đẻ cũ là rất quan trọng đối với tất cả các thai phụ có tiền sử sinh mổ và siêu âm trong giai đoạn đầu thai kỳ. Tuy nhiên, dựa trên bằng chứng hiện tại, chúng tôi không khuyên nên sàng lọc thường quy ở tất cả những thai phụ đã từng sinh mổ hoặc CSP, vì sàng lọc có thể dẫn đến chẩn đoán dương tính giả về CSP, có khả năng chấm dứt thai kỳ mong muốn một cách không cần thiết. Hiện tại không có dữ liệu về độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn chẩn đoán đang được sử dụng [1]. Do đó, một mặt điều quan trọng là không bỏ sót chẩn đoán, mặt khác điều quan trọng là phải đảm bảo thai kỳ ở vị trí bình thường không bị chấm dứt do nhầm lẫn.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét