Xác định số lượng bánh nhau và số túi ối trong thai kỳ đa thai

 Xác định số lượng bánh nhau và số túi ối trong thai kỳ đa thai

Determining Chorionicity and Amnionicity in Multifetal Pregnancies

 

Bs Võ Tá Sơn dịch từ VISUOG

 

Thai kỳ đa thai đã tăng đều đặn trong 3 thập kỷ qua. Việc xác định số lượng bánh nhau và túi ối là rất quan trọng trong việc chăm sóc thai kỳ đa thai để xác định rủi ro và vạch ra kế hoạch quản lý phù hợp.

 

Tóm tắt:

 

Tỷ lệ mang đa thai đã tăng đều đặn trong 3 thập kỷ qua. Việc xác định số lượng bánh nhau và túi ối là rất quan trọng đối với việc chăm sóc đa thai để xác định rủi ro và vạch ra các kế hoạch quản lý phù hợp. Số lượng bánh nhau – túi ối có thể được đánh giá tốt nhất từ ​​tuần thứ 10-14 của thai kỳ bằng cách sử dụng siêu âm đánh giá vị trí tiếp nối giữa màng ối – bánh nhau. Những thách thức trong việc xác định số lượng nhau - ối không phải là hiếm, đặc biệt là ở giai đoạn đầu hoặc cuối thai kỳ. Những thách thức bao gồm dấu hiệu lambda (λ) giả, sự xuất hiện của cả dấu hiệu lambda (λ) và dấu hiệu T, song sinh một bánh rau bán phần, vỡ màng ối và dải dính buồng tử cung.

 

Authors: Mahmoud Moussa

 

1. Fetal Medicine Unit, Great Western Hospital NHS Foundation Trust 

 

2.  Ain Shams University Maternity Hospital

 

Giới thiệu

 

Thai kỳ đa thai chiếm đến 2-3% ca sinh sống. Đặc điểm của tình trạng này là có nhiều hơn một thai nhi trong tử cung, gây ra những thách thức riêng đối với sức khỏe của mẹ và thai nhi. Khái niệm “chorionicity” đề cập đến số lượng nhau thai, trong khi “amnionicity” mô tả số lượng túi ối. Khoảng 30% thai đôi là đồng hợp tử (MZ), phát sinh từ sự phân chia của một phôi duy nhất trong giai đoạn đầu phát triển, 70% còn lại là dị hợp tử (DZ), là kết quả của hai phôi với sự thụ tinh của hai trứng bởi hai tinh trùng. Về cơ bản, tất cả các cặp song sinh DZ đều là song thai 2 bánh nhau – 2 buồng ối (DCDA), trong khi song sinh MZ có thể là song thai 2 bánh nhau – 2 buồng ối (DCDA) (25-30%), song thai 1 bánh nhau – 2 buồng ối (MCDA) (70-75%) hoặc song thai 1 bánh nhau – 1 buồng ối (MCMA) (1-2%) tùy thuộc vào thời điểm phân chia (1). Việc xác định nguy cơ của thai kỳ đa thai chủ yếu liên quan đến số lượng bánh nhau và túi ối hơn là số hợp tử. Tuy nhiên, phát hiện tình trạng hợp tử trong thai đôi có thể hữu ích trong một số trường hợp, ví dụ khi đánh giá siêu âm về số lượng bánh nhau không đáng tin cậy hoặc không rõ ràng, đặc biệt là khi có lo ngại liệu cả hai thai nhi có cùng biểu hiện bệnh không đồng nhất hay không. Tuy nhiên, không thể phát hiện số lượng hợp tử bằng siêu âm, nhưng có thể đánh giá bằng xét nghiệm xâm lấn hoặc xét nghiệm trước sinh không xâm lấn (NIPT) sử dụng DNA thai nhi ngoài tế bào (cfDNA) (2). Điều thú vị là, cặp song sinh MC – 1 bánh nhau không phải lúc nào cũng là đồng hợp tử, cặp song sinh MC dị hợp tử rất hiếm khi được báo cáo trong tài liệu và điều này được giải thích là do sự hợp nhất sớm của nguyên bào nuôi của hai hợp tử, điều này đặc biệt phổ biến hơn ở những thai kỳ được thụ thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm do phôi nang ở gần nhau (3,4). NIPT sử dụng cfDNA có nhiều ứng dụng trong thai kỳ đa thai sẽ không được đề cập trong bài viết này. Vì tình trạng 1 bánh nhau và 1 buồng ối đều liên quan đến việc tăng đáng kể nguy cơ biến chứng thai kỳ và kết quả bất lợi, nên việc xác định chính xác cả số lượng bánh nhau và túi ối là điều cần thiết để xác định rủi ro, theo dõi trước khi sinh, chiến lược quản lý và kết quả trong thai kỳ đa thai (5).

 

Tần suất và sinh bệnh học

 

1. Chorionicity đề cập đến số lượng bánh nhau

 

1.1 Song thai 1 bánh nhau (MC) chiếm khoảng 20% ​​song thai thai, nhưng tỷ lệ tử vong chu sinh của chúng cao hơn đáng kể so với song thai 2 bánh nhau (DC). Các biến chứng đặc trưng của đa thai 1 bánh nhau liên quan đến sự thông nối mạch máu giữa cả hai thai nhi; bao gồm hội chứng truyền máu song thai (TTTS), chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu song thai (TAPS), thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) và chuỗi tưới máu động mạch đảo ngược song thai (TRAP-S) (6,7).

 

1.2. Song thai 2 bánh nhau: Song thai 2 bánh nhau (DC) liên quan đến việc mỗi thai nhi có nhau thai riêng. Thai kỳ hai bánh nhau thường có nguy cơ biến chứng thấp hơn so với song thai 1 bánh nhau (5).

 

2. Amnionicity đề cập đến số lượng túi ối trong thai kỳ đa thai và được phân loại như sau:

 

2.1. Song thai 1 buồng ối chiếm đến khoảng 1% cặp song thai MC. Việc không có màng ối giữa các thai nhi dẫn đến tình trạng dây rốn quấn vào nhau trong hầu hết các trường hợp song thai MCMA; tình trạng này có thể liên quan đến các biến chứng như tắc nghẽn dòng chảy trong dây rốn và thai nhi chết đột ngột (5).

 

2.2. Song thai 2 túi ối: Song thai 2 túi ối liên quan đến việc mỗi thai nhi có túi ối riêng. Đây là loại tình trạng túi ối phổ biến nhất trong các trường hợp đa thai (5).

 

Chẩn đoán

 

Xác định tình trạng nhau thai và túi ối có thể được phát hiện đáng tin cậy bằng siêu âm trong quý 1 và lý tưởng nhất là nên xác nhận trước 14 tuần thai kỳ. Tuy nhiên, tốt nhất nên thực hiện ở tuần thứ 10-14 của thai kỳ khi phát hiện thai đôi hoặc thai ba (8,9). Điều này có thể đạt được bằng cách xem xét:

 

·      Số lượng khối nhau thai

·      Sự hiện diện của màng ối và độ dày màng ối

·      Dấu hiệu T và dấu hiệu lambda (λ) (Hình 1-5)

 

Xác định số lượng bánh nhau ở tuần thứ 10-14 (8,9):

 

1.   Các khối nhau thai tách biệt: biểu thị cặp song sinh DC.

2.   Dấu hiệu T và dấu hiệu lambda (λ) tại điểm nối màng ối - bánh nhau: Song thai MC sẽ biểu hiện dấu hiệu T do có một nhau thai, trong khi song thai DC sẽ biểu hiện dấu hiệu lambda (λ).

3.   Độ dày và số lớp trong màng ối ngăn giữa 2 thai: màng ối giữa 2 thai mỏng (hai lớp màng ối) gợi ý song thai MC, trong khi màng dày và có độ phản âm cao hơn (nhiều lớp bao gồm màng đệm và màng ối của cả 2 thai) gợi ý song thai DC (Hình 6).

 

Các phương pháp khác để phát hiện số lượng bánh nhau (4):

 

·      Xác định giới tính thai nhi: giới tính thai nhi không đồng nhất gợi ý tình trạng song thai dị hợp tử và do đó chỉ ra cặp song sinh DC. Điều này đặc biệt hữu ích trong giai đoạn cuối thai kỳ.

 

·      Có thể kiểm tra số lượng bánh nhau sớm trước 10 tuần dựa theo số lượng túi thai: một túi thai chứa hai thai nhi sống gợi ý cặp song thai MC, trong khi hai túi thai riêng biệt, với phôi thai trong mỗi túi có khả năng là cặp song thai DC (hình 7-9).

 

Xác định tình trạng màng ối (10):

 

1.   Hình ảnh màng ối giữa 2 thai gợi ý cặp song thai hai túi ối (DA), trong khi không thấy hình ảnh này gợi ý song thai một túi ối (MA) (Hình 10). Tuy nhiên, ngay cả khi màng ối giữa 2 thai không được nhìn thấy, kịch bản có khả năng xảy ra nhất là song thai hai túi ối vì những trường hợp này phổ biến hơn và màng ối giữa 2 thai có thể khó nhìn thấy. Khi khó quan sát do của mẹ thể trạng béo phì hoặc đa ối/thiểu ối với "thai bị kẹt – stuck twin" có thể dẫn đến việc mô tả sai song thai DA là MA.

2.   Sự hiện diện của tình trạng rối dây rốn có thể được xác nhận bằng cả siêu âm Doppler màu và xung; điều này thường chỉ ra song thai MA. Tuy nhiên, như đã trình bày chi tiết sau trong bài viết này, tình trạng rối dây rốn có thể xảy ra ở song thai hai túi ối trong một số trường hợp nhất định (Hình 11).

3.   Số lượng túi noãn hoàng được phát hiện sớm hơn trong quý 1 không đáng tin cậy để xác nhận tình trạng ối và sự hiện diện của một túi noãn hoàng không nhất thiết có nghĩa là song thai 1 túi ối. Fenton và cộng sự phát hiện thấy hai túi noãn hoàng có mặt ở 32% song thai 1 bánh nhau – 1 buồng ối (MCMA) trong nghiên cứu của họ, điều này bác bỏ rằng một túi noãn hoàng duy nhất có thể chẩn đoán song thai MCMA (11).

 

Thách thức và cân nhắc đặc biệt

 

Mặc dù độ chính xác của việc xác định số lượng nhau thai – túi ối ở tuần thứ 10-14 cao tới 95–100% khi sử dụng các phương pháp được mô tả ở trên (4,12,13,14), nhưng những thách thức không phải là hiếm, đặc biệt là ở giai đoạn đầu, giai đoạn cuối thai kỳ hoặc ở cặp song thai có biến chứng. Ở đây, chúng tôi mô tả các lỗi trong cách phân loại song thai có thể xảy ra trong từng tình huống nêu trên và cách phòng tránh chúng.

 

Sự xuất hiện của hai khối nhau thai không phải lúc nào cũng gợi ý song thai DC. Có thể có hai khối nhau thai tách biệt rõ ràng khi bánh nhau có hai thùy hoặc hai phần. Hơn nữa, 3% thai kỳ song thai MC có hai khối nhau thai. Chẩn đoán song thai MC khi bánh nhau có vẻ có nhiều hơn một khối có thể được hỗ trợ bởi sự phát triển của các biến chứng đặc hiệu MC như hội chứng truyền máu song thai (TTTS) trong thai kỳ được chẩn đoán ban đầu là DC (4).

 

Dấu hiệu lambda (λ) hoặc dấu hiệu T có thể bị chẩn đoán nhầm bởi các bác sĩ lâm sàng thiếu kinh nghiệm hoặc trong quá trình siêu âm ngã bụng. Sử dụng siêu âm qua ngã âm đạo có thể hữu ích trong việc phát hiện dấu hiệu lambda (λ) hoặc dấu hiệu T, đặc biệt là trước 10 tuần (4,15).

 

Thỉnh thoảng, thai kỳ MC có thể bị chẩn đoán nhầm là DC do dấu hiệu lambda (λ) giả (Hình 12). Kiểm tra cẩn thận toàn bộ chiều dài của vị trí nối giữa bánh nhau và màng ối giữa 2 thai và sử dụng Doppler màu sẽ tránh được chẩn đoán nhầm này. Hơn nữa, dấu hiệu lambda (λ) dần trở nên mờ nhạt hơn hoặc thậm chí biến mất hoàn toàn sau đó. Sepulveda và cộng sự cho rằng khoảng 7% thai kỳ DC mất dấu hiệu lambda (λ) đặc trưng vào tuần thứ 20 (16). Vào cuối thai kỳ, khi không có hình ảnh siêu âm thai kỳ sớm nào để xác định số lượng bánh nhau, bác sĩ nên kiểm tra các dấu hiệu siêu âm khác như giới tính thai nhi không đồng nhất thay vì dấu hiệu T và lambda (λ). Nếu không thể xác định được số lượng bánh nhau và các thai nhi có cùng giới tính, thai kỳ nên được coi là thai kỳ MC và được quản lý như vậy.

 

Thai kỳ MC bán phần là tình trạng rất hiếm gặp nhưng đã được báo cáo trong tài liệu (17). Bánh nhau dạng lai này được mô tả trong các báo cáo trường hợp hiếm gặp với các trường hợp có cả dấu hiệu T và lambda rõ ràng trong quý 1, trong khi các trường hợp khác khởi phát TTTS trong song thai trước đó được xác định là DC. Chỉ có mô bệnh học bánh nhau sau sinh mới có thể xác nhận các tình trạng này với màng ối giữa hai thai cho thấy rõ vùng chuyển tiếp giữa phần nhau thai MC với sự thông nối mạch máu, và phần nhau thai DC (4).

 

Không nhìn thấy màng ối giữa 2 thai không nhất thiết chỉ ra thai kỳ MA. Việc dán nhãn/đánh dấu sai cho song thai là MA không phải là hiếm, điều này có thể xảy ra ở giai đoạn đầu thai kỳ khi màng ối rất mỏng hoặc khi có các biến chứng như TTTS và màng ối bị ép sát thai cho (10).

 

Ở giai đoạn đầu thai kỳ, có thể áp dụng các phương pháp hình ảnh sau để cải thiện khả năng nhìn thấy màng ối giữa 2 thai: Sử dụng đầu dò có độ phân giải cao; giữ vuông góc với màng ối; và tăng (gain) độ khuếch đại (4,13,15). Nếu nghi ngờ, bạn nên thực hiện lại lần siêu âm sau hoặc tìm ý kiến ​​hội chẩn.

 

Màng ối giữa 2 thai cũng có thể vỡ tự nhiên hoặc do tác nhân y khoa sau các can thiệp phẫu thuật trong tử cung như điều trị TTTS bằng laser nội soi. Điều này được xác định trên siêu âm bằng dấu hiệu mất liên tục liên tục của màng ối, tích tụ nước ối ở một túi, sự hiện diện của cả hai thai ở một bên màng ối hoặc dây rốn 2 thai bị xoắn vào nhau. Nếu vỡ màng ối giữa 2 thai được xác nhận, chẩn đoán sẽ được đưa ra là giả song thai 1 túi ối và việc quản lý thai kỳ sẽ thay đổi theo đó, do đó, việc kiểm tra tỉ mỉ trong mỗi lần siêu âm là rất quan trọng (6,7,10).

 

Độ dày của màng ối giữa 2 thai không phải là chỉ số đáng tin cậy để phát hiện số lượng bánh nhau, đặc biệt là ở giai đoạn cuối thai kỳ (Hình 13). Một số ít nghiên cứu đề xuất sử dụng ngưỡng cắt nhỏ hơn 2mm cho độ dày màng để xác định số lượng. Tuy nhiên, phương pháp này cho thấy độ chính xác kém hơn đáng kể so với các phương pháp tiêu chuẩn ở giai đoạn đầu thai kỳ do nhiều yếu tố hạn chế.

 

Thỉnh thoảng, các dải sợi ối trong tử cung (Hình 14 A và B), dải dính buồng tử cung (Hình 15 A và B) có thể bị chẩn đoán nhầm là màng ối giữa 2 thai. Điều này một lần nữa có thể tránh được bằng cách kiểm tra toàn bộ vị trí nối giữa bánh nhau và màng ối giữa 2 thai trên toàn bộ chiều dài của nó (4).

 

Cuối cùng, mặc dù giới tính thai nhi không đồng nhất thường gợi ý song thai 2 bánh nhau, nhưng có những trường hợp song thai 1 bánh nhau có thể có giới tính thai nhi không đồng nhất. Lu và cộng sự (4) đã tóm tắt các nguyên nhân có thể như sau:

 

·      Bất thường nhiễm sắc thể giới tính bao gồm khảm X/XY và XX/XY.

·      Song thai MC hai hợp tử như đã mô tả ở trên trong bài viết này.

·      Các dị tật ở bộ phận sinh dục của một thai thường gặp hơn ở song thai MC, ví dụ như dị tật ổ nhớp hoặc lỗ tiểu đóng thấp.

 

Kết luận

 

Trong thai kỳ đa thai, có thể phát hiện số lượng bánh nhau và số lượng túi ối bằng siêu âm trong quý 1 và lý tưởng nhất là trong khoảng từ tuần thứ 10-13+6 của thai kỳ.

 

Nếu siêu âm ngã bụng không đưa ra kết luận, nên sử dụng đầu dò có độ phân giải cao bao gồm siêu âm qua ngã âm đạo. Các dấu hiệu siêu âm cần tìm bao gồm số lượng khối bánh nhau, dấu hiệu T và lambda, độ dày và số lớp của màng ối giữa 2 thai và xác định giới tính thai nhi. Chẩn đoán sai số lượng bánh nhau – túi ối có thể xảy ra do nhiều yếu tố khác nhau và do đó, nên đánh giá cẩn thận toàn bộ chiều dài của vị trí nối giữa bánh nhau và màng ối, và sử dụng cả siêu âm Doppler màu và xung. Ngoài ra, càng kết hợp càng nhiều đặc điểm siêu âm trên sẽ tốt hơn là chỉ sử dụng một đặc điểm (18). Nếu không thể xác nhận số lượng bánh nhau, thai kỳ nên được coi là một bánh nhau và sẽ được quản lý như vậy.

 

Tham khảo:

 

[*] Moussa M: Determining Chorionicity and Amnionicity in Multifetal Pregnancies, Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetric and Gynecology, www.isuog.org, September 2023.